局部麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第81页（6740字）

局部麻醉是指用药物暂时阻断身体某一区域的神经传导的一种麻醉方法。局部麻醉下病人保持清醒，对重要器官功能干扰轻微，麻醉并发症少见，适用于各种浅表手术和中小型手术，是美容外科最常用的麻醉方法。在全身麻醉时，也可辅用局部麻醉，以避免深麻醉及减轻生理机能紊乱。

施行局部麻醉时，必须熟悉周围神经的分布和范围，准确注射，才能取得良好的麻醉效果。另外，还必须熟悉局部麻醉药的药理性能，许多局部麻醉并发症是因对药理性能缺乏了解和用药不当而引起的。

【局部麻醉药】

1．局部麻醉药应具备的药理性能

(1)产生完全的麻醉效果，对注射部位的神经或其他组织无损害。

(2)麻醉作用快，维持时间较长。

(3)安全范围大，被吸收后无明显的毒性反应。

(4)易溶于适当的溶媒，特别是易溶于水。

(5)性质稳定，可耐高温高压和可与其他成分如血管收缩药配伍而不分解。

(6)有与组织液等渗和等氢离子的正常pH值，对组织无或少刺激性。

(7)无不良反应，不成瘾。

2．局部麻醉药的种类

局部麻醉药的种类很多，按其化学结构可分为酯类和酰胺类两大类。临床常用的酯类局部麻醉药有普鲁卡因和丁卡因，酰胺类有利多卡因和布比卡因。

(1)普鲁卡因(procaine)。又名奴佛卡因(novocaine)，此药毒性小，显效快，作用时间短，用于局部浸润麻醉最为安全。常用浓度为0．5%～1%，大面积浸润麻醉时可用0．25%的溶液。一次限量成人约为1g。因其麻醉强度不高，组织穿透性差，作用时间又短，用于表面麻醉效果不佳。为了减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间，可在普鲁卡因中加入1∶40万～1∶10万的肾上腺素。普鲁卡因偶能产生过敏反应，故用前可做过敏试验。

(2)丁卡因(dicaine)。又名邦妥卡因(pantocaine)，此药穿透力强，临床上主要用做表面麻醉，麻醉作用较普鲁卡因强10～15倍，毒性较普鲁卡因大10～20倍。由于毒性大，一般不用于浸润麻醉。

(3)利多卡因(lidocaine)。又名赛罗卡因(xylocaine)，此药显效快，组织穿透性好，作用时间介于普鲁卡因和丁卡因之间，用于神经阻滞麻醉最好，亦可用做表面麻醉和局部浸润麻醉。

(4)布比卡因(bupivacaine)。又名马尔卡因(marcaine)，此药是1957年合成的长效局部麻醉药。作用快慢与利多卡因相仿，但持续时间为利多卡因的2倍，一般可达5～6h；麻醉强度为利多卡因的3～4倍，故常以0．5%与1∶20万肾上腺素共用，特别适用于费时较久的手术，术后镇痛时间也较长。因其穿透性不佳，故不做表面麻醉(表10－1)。

表10－1 常用的局部麻醉药

局部麻醉药大多有使血管扩张的作用。为了使局部麻醉药的吸收减慢，作用时间延长，中毒反应减小，一般可在局部麻醉药中加入适量的血管收缩药。血管收缩药还可使麻醉区的小血管收缩，减少术区出血而使手术野清楚。常用的血管收缩药为肾上腺素，浓度一般为1∶40万～1∶10万，对高血压、心脏病、甲状腺功能亢进、年老者应少加或不加。

【局部麻醉方法】

局部麻醉方法可分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉等4种。

1．表面麻醉

表面麻醉是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。常用药为丁卡因。

(1)眼部表面麻醉：将0．5%的丁卡因1～2滴滴入结膜囊内，每隔1～2min重复1次，共2～3次，即可得到满意的效果。重睑、上睑下垂等美容外科手术常用丁卡因做表面麻醉，但只滴1次，为1滴。

(2)鼻腔表面麻醉。用喷雾器将局部麻醉药喷入鼻腔内或用浸有局麻药的薄棉片(条)，紧贴在需要麻醉的部位3～5min。

(3)咽喉部及气管内表面麻醉。当患者深吸气时将局部麻醉药喷入喉头，连续3次，每次间隔3～5min，然后借喉镜将局麻药喷入或滴入气管内。气管和支气管黏膜吸收局麻药相当快速，尤其是药液内加入肾上腺素后，气管和支气管扩张，吸收面积增大，吸收更快，故施行气管表面麻醉时，除不加肾上腺素外，剂量亦应减少。

(4)尿道表面麻醉。将局麻药注入男性患者的尿道，在龟头后方用龟头夹夹住阴茎3～5miin。女性患者，可用细棉棒浸药后塞入尿道内数分。由于尿道黏膜亦能很快吸收局麻药，特别是黏膜有损伤时，其吸收速度接近静脉注射，容易引起毒性反应，故用药剂量应减少。

2．局部浸润麻醉

局部浸润麻醉是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉的效果。其操作方法简单，不需特殊器械，是美容外科最常用的麻醉方法之一。该方法适用于体表手术。

方法：沿手术切口线进针，进针时可将针头的斜面紧贴皮肤，斜面的一部分进入皮内即可注射局麻药，使在皮肤表面产生一橘皮样隆起，称皮丘，然后从皮丘进针，向皮内、皮下分层注射。在扩大浸润范围时，针头应从已浸润过的部位刺入，这样可减少疼痛。常用药为普鲁卡因和利多卡因，浓度宜低，容积宜大，加压注入形成张力性浸润，使麻醉药与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。每次注射麻药前都要回抽注射器，或采取边注射边推进穿刺针的方式，防止将麻醉药直接注入血管而引起毒性反应。

3．区域阻滞麻醉

区域阻滞麻醉是指包围手术区，在其四周和底部注射麻醉药以阻断疼痛的向心传导而产生麻醉效果。常用药为普鲁卡因和利多卡因。

(1)头皮的区域阻滞麻醉。头皮前部主要是由三叉神经分支支配，如滑车上神经、额神经及其眶上支、颧神经的颞支、耳颞神经等；头部后部主要是由枕大神经和枕小神经支配(图10－1)。

图10－1 头皮神经分布

操作时，按局部浸润的方法围绕头颅做一帽状的封锁环(图10－2)。局麻药液中加入适量的肾上腺素，可以延缓局麻药液的吸收，并可减少切口出血，使手术野清晰。

图10－2 头皮区域阻滞麻醉

(2)乳房区域阻滞麻醉。乳房的神经支配主要是第2～6对肋间神经和锁骨上神经的分支。

操作时，先在乳房周围稍远处皮肤下做数个皮丘，然后用7号穿刺针从皮丘处直刺乳房底部，穿刺时应注意层次，过浅时，药液注入乳腺内，麻醉不完善；过深，则有刺入胸腔的危险。注射时应呈放射状，使乳房底部均有药液浸润，最后，做皮下注射，连接各皮丘，以阻滞胸脊神经的前侧支和颈丛的分支(图10－3)。通常一侧乳房约需0．5%的普鲁卡因液50ml。

图10－3 乳房区域阻滞麻醉

a，放射状阻滞 b．环形阻滞

乳房区域阻滞麻醉可用于隆乳术、乳房缩小术等。

4．神经阻滞麻醉

神经阻滞麻醉是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布的区域产生麻醉效果。此法能以少量麻醉药产生较大的无痛区，效果好而安全，最适用于头面、颈部、上肢等部位的美容手术。常用药为利多卡因。

操作时必须熟悉局部解剖，避免刺伤神经和附近的血管。注射麻醉药之前，必须将注射器的内心微向后抽，检查有无回血；若见回血，应将注射针头后退少许，改变方向后再行刺入，直至回抽无血时，方可注射麻醉药液。现介绍几种常见的神经阻滞麻醉方法。

(1)眶下神经阻滞麻醉。本法适用于唇裂修补术、下睑手术等。

方法：眶下孔位于眶下缘中点下方0．5～1cm处。注射时用左手食指扪出眶下缘，右手持注射针，自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45°角，斜向上、后、外进针约1．5cm，可直接刺入眶下孔。有时针尖抵触骨面不能进入管孔，可注射少量麻药，使局部无痛，然后活动针尖寻探眶下孔，直至感觉阻力消失，表示已进入孔内(图10－4)。随即注射麻药1～1．5ml，一般3～5min即可显效。注意注射针进入眶下管不可过深，以防损伤眼球。

图10－4 眶下神经阻滞麻醉法

a．进针方向 b．注射方法

(2)颈丛神经阻滞麻醉。颈丛神经由第2～4颈神经所构成，分布于颈部皮肤。颈丛神经阻滞麻醉主要应用于颈部手术。

①颈浅神经丛阻滞麻醉。病人取仰卧位，头偏健侧。在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点的后下方，用7号注射针垂直刺入皮肤，达胸锁乳突肌后缘，分别上、中、下三个方向注射麻醉药，即可阻滞颈丛浅支(图10－5)。

图10－5 颈浅神经丛阻滞麻醉法

②颈深神经丛阻滞麻醉。病人体位同上，在乳突至第6颈椎横突前结节(相当于环状软骨水平)的连线上确定相当于颈2(相当于下颌角水平)、颈3(相当于舌骨体水平)、颈4(相当于甲状软骨上缘)平面的三点，分别注射麻药做皮丘。用4～5cm长的7号针头自皮肤刺入，向后、内方向推进约2cm可触及横突侧缘；然后沿其前缘再向中线推进少许，便是脊椎前结节外侧。分别注射局麻药液6～8ml(图10－6)。注意在注射麻药的过程中，保持针尖接触骨面，注射前应回抽无血液或脑脊液。

图10－6 颈深神经丛阻滞麻醉法

(3)肋间神经阻滞麻醉。肋间神经沿肋骨下缘行走于肋间肌之间，主要分布于胸壁和腹壁的肌肉和皮肤。支配皮肤感觉的分支称外侧皮神经，在腋中线附近分出，因此，只有在肋骨角附近进行阻滞，才能使胸腹壁皮肤无痛。

上腹部手术需阻滞第6～10肋间神经，下腹部手术阻滞第10～12肋间神经，隆乳术常阻滞第2～6肋间神经加局部浸润麻醉。手术范围超过中线者需做双侧阻滞。常用药为1%的利多卡因(加肾上腺素)，每一肋间神经需药液3～5ml，一次总量不超过40ml。

病人取侧卧屈膝位。距离背部中线5～6cm处摸到肋骨角。左手手指固定皮肤，右手持针，在肋骨下缘稍上处做一皮丘后垂直刺入，触到肋骨面后，将针稍稍提起改变方向，向下沿肋骨下缘斜刺3～5mm(图10－7)，此时常有滑过肋骨下缘的感觉，回抽无血，即可注射麻醉药。

图10－7 肋间神经阻滞麻醉

【局部麻醉的常见并发症及其处理】

(1)晕厥。晕厥是由于一时性中枢缺血所致。一般可由恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。临床表现为头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难；重者可有短暂的意识丧失。

一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平坐椅，置病人于头低位；松解颈部衣扣，保持呼吸通畅；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴；氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖。

(2)过敏反应。过敏反应可分即刻反应和延迟反应。即刻反应是当用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。延迟反应常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。过敏反应以酯类局麻药多见，如普鲁卡因。

对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如异丙嗪、钙剂、可的松类激素肌注或静注及吸氧。严重过敏反应出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定10～20mg，或分次静注2．5%的硫喷妥钠，每次3～5ml，直至惊厥停止。对循环衰竭的病人应给升压药、补液；若呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。

(3)中毒。当单位时间内进入血循环的局麻药速度超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。临床上发生局麻药中毒，常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管所致。轻度中毒者，一般表现为兴奋、多言或昏沉思睡、心率加快、血压升高、呼吸加深加快等；中度中毒者，可有昏晕甚至神志模糊或消失，还有恶心、呕吐、心前区不适、心率过速、面色苍白或紫绀等症状；严重中毒者，可导致惊厥甚至呼吸、循环衰竭而死亡。

一旦出现中毒症状时，应立即停止注射局麻药。中毒轻微者，置病人于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸通畅，待麻药在体内分解后症状可自行缓解；重者可采取给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药等抢救措施。

(4)血肿。注射针刺破血管引起，多见于眶下孔、上颌结节等部位麻醉时。若局部已出现血肿，应立即压迫止血，并予冷敷；在出血停止之后，则改用热敷，以促使血肿吸收消散，并酌情给予抗感染及止血药物。

(5)感染。是由于注射器和麻醉药物消毒不彻底或在注射过程中针头触及未消毒处而被污染所致。一般多在注射后1～5d局部红、肿、热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状。一旦发生，应按抗炎症治疗原则处理。

(6)暂时性牙关紧闭。由于注射不准确，麻醉药注入咀嚼肌内，使肌肉失去收缩与舒张的功能，并停滞在收缩状态，因而出现牙关紧闭。一般都是暂时性的，大多在2～3h内自行复原。

(7)霍纳氏(Honner’s)征。由于颈深神经丛阻滞麻醉时，麻药浸润使交感神经麻痹所致。临床表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、面部皮肤干燥无汗、鼻黏膜充血、鼻塞等。本组症状随麻醉作用的消失而消失，无需处理。