牙体缺损辅助固位修复法

出处：按学科分类—医药、卫生 河北科学技术出版社《美容医学临床手册》第261页（3269字）

当牙体缺损用常规充填术不能达到理想的修复目的，特别是因严重牙体缺损而使充填体固位困难时，临床上常采用辅助固位修复法。所谓辅助固位牙体修复是指利用固位钉或／和根管桩配合修复材料对缺损牙进行修复的一种方法。这时的修复材料一般用光敏复合树脂，在这种情况下光敏复合树脂比玻璃离子及新一代的光凝单组分的复合体都要优越。本节主要介绍固位钉辅助固位修复，有关根管桩辅助修复将在“残根残冠修复”一节中介绍。

【固位钉的作用】

(1)利用固位钉把充填物连接到牙体组织上，起到固定充填体的作用，在充填体受力后，可迅速将力传递到固位钉周围的牙本质和充填体底部的牙本质。

(2)牙尖脆弱时，横向固位钉可以拉住修复体和牙本质，减少受力后劈裂的趋势。

(3)固位钉不能增强修复体的强度，修复体的强度主要取决于其体积。辅助钉如果运用不当，或修复体体积不足，加钉(特别是非黏固型钉)既可能使牙体组织受损，产生钉周牙折，也可能由于加钉而削弱修复体抗张强度，或因受力时钉端所起应力集中作用，导致修复体断裂，修复失败。

【固位钉的类型】

1．黏固钉(cemented pins)

系Markley首先设计且运用于临床实践，特点是钉径小于钉道(麻花钻)直径，利用黏固料充填间隙取得固位。此类钉的优点是钉就位时几乎没有应力，一般情况下不会引起钉周牙折；钉的长度可随意决定，有利于Ⅳ类洞的修复；费用低且操作方法比较简单，易于掌握。缺点是固位力差，如受力超过黏固料强度，即可导致钉的松动，引起修复失败。

2．摩擦锁紧钉(friction-lock pins)

此钉1966年由Goldstein首先应用于临床。特点是钉径大于钉道，利用牙本质的回弹性能，用锤将钉以叩击的方式嵌塞于钉道而取得固位。此类固位钉固位力优于黏固钉，费用低于自身攻纹钉，但要求钉道大小和固位钉必须匹配(直径相差0．025mm)。钉道过大，起不到摩擦锁紧固位作用，受力后出现松动，修复体脱落；钉道过小，则在加力时固位钉不能顺利进入钉道，如强力进入，超过牙本质的弹性限度，易导致钉周牙本质产生微裂，尤其是当钉距离釉牙本质界不足1mm时，可能导致釉质劈裂，安全性较差。

3．自攻螺旋固位钉(self-shearing pins)

1966年由Going首先应用于临床，钉径大于钉道，这一点同摩擦锁紧钉，但就位方式不同，就位时用特制的扳手将钉旋入钉道，利用钉上的螺纹在钉道内壁的牙本质上攻出相应螺纹，从而形成除牙本质回弹力外还形成附加机械扣锁。此类固位钉固位力最高，侧向应力及楔形力比摩擦锁紧钉小。70年代又制成自断型攻纹钉，可在钉子进入钉道内适当位置后自行断离，可放置在慢速手机上推进，工作效率明显提高，是目前应用最广泛的辅助固位钉。

【修复方法】

以Ⅳ类洞及外伤引起切角缺损的牙体修复加以说明。

(1)清洗牙面。用橡皮杯、毛刷和不含氟的浮石粉除去牙面上的软垢和菌斑，牙间隙用打磨条进行清洁。

(2)黏结预备。以去净龋坏牙体组织为原则，不要求制备抗力固位型，尽量保留健康的牙体组织，即使是无基釉也应尽量保留。缺损边缘的牙体组织应制备一个0．5～1．0mm的釉质边缘斜面，唇舌侧都应制备，以扩大牙体组织与复合树脂之间的接触面积，增加黏结固位力。

(3)安装辅助固位钉：

①选择合适类型的固位钉。由于自身攻纹钉具有明显的优点，一般选择此类固位钉。

②固位钉的放置。放置固位钉要考虑到钉子原位置、数量、方向、四周牙体组织的厚度以及与邻近牙体组织位置，应保证钉周有0．5～1．0mm宽间隙，以保证钉就位后修复材料有足够的体积来保证强度，使受力时能够充分承受。钉的位置对修复体的抗力、固位都有影响，应以钉的内、外侧均有同等厚度牙本质，以保证与釉牙本质界及牙髓腔均能保持一定的距离。虽然增加固位钉的数量有助于增加固位力，但增加钉数可引起钉间距离缩小、产生牙裂可能性的增加以及修复体强度削弱等。目前大多主张钉的数量应限制在能达到固位、抗力要求的最小数量。在不影响牙齿抗力的前提下，选择尽可能粗的钉加强固位而不采用增加固位钉的数量来增强固位，以尽量避免削弱已经严重缺损的牙体组织，保持修复体的足够强度。钉的方向应以钉就位后内、外侧有大体相当的间隙为原则，特别应注意不能侧穿。对活髓牙应注意钉道与髓室保持一定距离，以免引起牙髓刺激症状。

③钉道制备。钉道是由比钉径稍小的麻花钻制作，由于差值甚小，在制备钉道过程中必须注意避免任何可能扩大钉道的情况发生，以免导致固位力降低及钉就位后不能自断等情况发生。目前临床上一般采用一次持续加压到达所需深度，随即循同一方向退出钉道，然后停转。

④钉的就位。自身攻纹钉就位有手控和机用两种方法。手控就位以手控扳手使钉就位，将钉上片状或正方体结构置于扳手上相应插口中，缓慢旋入钉道，可根据手感判断是否已达到钉道终端。如感到应力过大，稍退回1／4～1／2r，可降低应力，减轻钉道壁所受压力，减少牙本质微裂产生的可能性。手机操作一般用在自断攻纹钉就位，用低于1000r／min的转速，手指一定要选择好支点，就位方向一定要与钉道一致，否则易造成侧穿及过早自断。

(4)复合树脂选色。以比色板作为选色的主要依据。

(5)隔湿。复合树脂的操作需要绝对干燥的工作区作为其成功的先决条件，因此最好用橡皮障配合吸唾器进行隔湿。

(6)垫底。对近髓的牙体缺损用氢氧化钙进行垫底，较深的缺损用玻璃离子垫底，较浅的缺损可直接使用牙本质黏结剂。

(7)酸蚀、冲洗、干燥同《贴面修复》。

(8)涂黏结剂。同本章第一节《复合树脂修复》。

(9)涂遮色剂。固位钉表面应涂遮色剂，以免修复后金属颜色外显，严重变色的无髓牙如需连同整个唇面一同修复时也应涂遮色剂。

(10)复合树脂的放置、光照、加工成形、磨光同贴面修复。需要指出的是，超微填料复合树脂具有高度抛光性且色泽稳定，但耐磨性差、脆性大，因而应放在唇侧；混合填料复合树脂耐磨性好，强度高，但抛光性能差，应放在舌腭侧及切端。另外由于是损及切角的牙体修复，固位力主要是由复合树脂与牙体组织之间的黏结力和固位钉的机械附着力构成，由于这两种力量有限，咬合受力过大特别是有早接触点时，修复体易崩裂，因而调显得十分重要。正中时不能有早接触点，前伸、侧方时不能有明显的干扰。必要时，还可使修复体在咬合时稍稍离开一点对颌牙，这样修复体不会轻易脱落。