麻风病治疗后的病理变化
出处：按学科分类—医药、卫生 科学普及出版社《麻风病实验室工作手册》第103页（3799字）
ML在人体内繁殖引起一系列的免疫反应。局部所产生的病理变化主要是机体对死菌引起的。因此，联合化疗虽然很快杀死了大量细菌，可是麻风病的病理反应却不会迅速停止，因为死ML仍将存留较长时间。死菌——尤其是菌体崩解后释出的抗原仍将激起麻风性病理改变。因此病理变化不能及时地反映药物杀菌的效果，难以反映短期疗效。麻风病理的消退情况，主要反映ML抗原物质的减少和消失，反映的是远期疗效。
治疗固然可以影响浸润发展的方向，而机体的免疫力以及组织代谢的自然变化也会影响这个过程。因此不能由于麻风病人业经治疗就把所反映出来的消退征象全部归之于疗效。治疗后可能出现的一些变化如下：
一 进展和消退的表现
这是一个动态的、比较的概念，应有两次以上标本的对比，才能较好地判定。只有取标本的部位恰当，制片技术一致，并由同一检查者同时进行对比，才足以取得可供参考的依据。
(一)肉芽肿内浸润细胞的情况
在进展期，越是细菌繁殖旺盛，幼龄的巨噬细胞就越多。这些细胞尚未充分发展，有少量完整的胞浆，还可能有类似小的上皮样细胞。在此期间它仍有向上皮样细胞分化的能力。这些幼龄巨噬细胞会逐渐替代因细菌负荷过多而死亡了的巨噬细胞。这就是所谓细胞的活性(cellularactivity)，细胞活性的大小取决于细胞周转(turnover)的快慢，如细胞的汇集和增殖超过了细胞的死亡，细胞的活性就大，表现为损害扩大、进展。细胞周转的速度还与各种细胞存活的时间有关。按最短至最长的次序排列，依次为巨细胞、上皮样细胞、活动性病损中的巨噬细胞、非活动性病损的巨噬细胞。因此结核样肉芽肿的周转率大于LL型肉芽肿。
当细菌增殖变慢，细胞的汇集也变慢。在许多细菌变性死亡的同时，胞浆内脂质含量渐增，胞浆渐渐出现泡沫样变(泡沫细胞)。继之小泡融合成大泡。泡沫越大，脂质越多，ML就越少。以后可能有新的巨噬细胞汇集以清除含有脂质的死细胞。新的细胞形较圆。如果LL型麻风肉芽肿内大部分巨噬细胞呈明显泡沫状变性，说明损害处于消退过程。同时发生核靠边、固缩、碎裂以至溶解等现象。
上皮样细胞的衰亡过程，不发生明显的形态改变。因此结核样浸润直接逐渐消失。
(二)浸润与表皮的关系
TT型患者进展期浸润较多，紧靠表皮，上皮样细胞等可侵入表皮层。在消退期，表皮完整不受侵。
LL型患者在进展期浸润多者，“无浸润带”明显。消退后期由于浸润减少，“无浸润带”渐不明显以至消失。
(三)浸润的一般情况
进展期浸润面积渐扩大，细胞较致密，肉芽肿范围较广，呈不规则形，浸润性或膨胀性发展。浸润性扩张者，在大块肉芽肿周围，幼龄巨噬细胞沿胶原纤维束的间隙浸润，形成放射状扩展，浸润边界不清。也可在肉芽肿周围出现卫星状小灶。另外也可像组织样麻风病那样呈膨胀性扩张，这种扩张似与肉芽肿内幼龄的巨噬细胞分裂有关，而不是由于循环中单核细胞的汇集，在很活动的损害中，两种扩展方式可同时存在。消退期则浸润面积缩小，刺状突起消失，浸润灶边缘变平滑，渐呈局限，有的呈条索状。浅部特异性浸润的消退比深层早，但长期存留的非特异性慢性炎细胞浸润却往往是在浅部。
ENL反应消退后，纤维化较显着，且保留的时间较长。
(四)神经
在进展期，神经可水肿、粗大，神经内浸润明显，神经束膜增生。消退期浸润减少，真皮内可检出的神经切面的数目和面积均减少，神经束膜及神经内的结构可发生纤维化，有的呈稀疏状，葱皮样改变更明显，也可呈玻璃样变性。较大的神经干偶可见钙化现象。
(五)麻风杆菌
在BB-LL型，进展期抗酸菌多，MI高。ML不仅存在于浸润内，浸润外散在的巨噬细胞和成纤维细胞内也有不少抗酸菌。消退过程中菌量渐减，ML下降。菌局限在浸润内。神经、立毛肌内的少量菌可较长时期存在。
(六)氯苯吩嗪治疗后的特殊表现
有两种特殊表现：一种是氯苯吩嗪治疗1～4周后在巨噬细胞内和脂肪层出现的红色圆形小体和结晶，是未变化的氯苯吩嗪，这种红色物质可溶于酒精，在制片过程中被清除，因此HE染色中见不到。另一种始于治疗后2～3个月或一年后，为棕黑色或棕紫色色素沉着，主要限于损害部位，可深及真皮和皮下组织。Sakurai等报告所有氯苯吩嗪治疗的未染色切片，巨噬细胞浆内均有棕黄色色素，而对照组中没有。如用抗酸染色，除有少量颗粒状菌外，巨噬细胞脂质小球边缘有形成环状的棕红色物质，抗酸性比ML淡得多。它可能是腊样质(ceroid)构成的类脂色素，不溶于脂溶媒。可能是麻风细胞内的ML被氯苯吩嗪破坏后所产生的不饱和脂肪酸经氧化或与氯苯吩嗪结合而成。
(七)其它情况
表皮和皮肤附件萎缩，附件减少。但这些情况与病程是进展还是消退无直接关系，而与浸润严重度以及病程长短密切相关。
二、治疗后各型情况
(一)未定类麻风
皮肤的浸润大都能自行消退。治疗后消退较迅速，可以不留痕迹。
(二)结核样型麻风
浸润也有自行消退的倾向，有效的治疗可以加速这个过程。由于免疫力不同，消退的速度不一，一般治疗半年左右就可明显消退，一年左右结核样浸润大都消失，也有个别病例治疗2～3年后仍可查见轻度结核样浸润。结核样浸润消失后，在真皮浅层，有时在少数神经周围仍可有轻度非特异性慢性炎细胞浸润，甚或长期存留有这种浸润。
(三)中间类麻风
根据病损偏结核型还是偏瘤型而呈现与这两型麻风相类似的过程。中间类麻风治疗后的变化较快，较大。
(四)瘤型麻风
一般认为不能自愈。治疗需时较长，但局部皮损可自行出现一定程度的退行性变。巨噬细胞的变化已如上述。细菌阴转后，残留的晚期泡沫细胞有时会长期存在。淋巴细胞一般无变化。如伴有ENL，则淋巴细胞可能增多些。
三、复发的病理表现
复发病变大都发生在原皮损部位，但也可发生在原先无皮损的部位。
(一)细菌学复发
最初活检中可能发现少数抗酸菌，甚至仅几条染色完整的菌，常位于神经束内。这时病理检查比涂片查菌更重要，涂片检查的MI可能＜1%。
复发中期可有明显的细菌增殖，偶可见均匀一致、但较短的完整菌聚集(或在其它部位是颗粒状菌)。在涂片中，分散的短而完整的菌通常都被认为是没有生活力的，而在病理片中见到这种聚集情况可以推测它是有生活力的。
有时临床复发，组织病变呈活动性，而细菌虽没有完全呈颗粒状，但大多不完整，然而总还是存在少数完整菌。这种情况可考虑ML虽处于增殖状态，但由于它的生命周期不太长，因而出现许多不完整菌。
(二)复发的组织学图象
常在原先的皮损处，又出现细菌增殖，因此开始时仅见陈旧的肉芽肿仍处于消退状态。中期细菌的活性变化无常，组织学的变化明显。因此细菌学和组织学的发现可能不一致。特别在后期，细胞的活动性很明显。复发时有一部分图象呈组织样麻风瘤病变(照片11)，其余与各型麻风相同。组织学检查可证明复发，但无助于确定复发是由耐药菌还是持久菌所引起。
照片11 组织样麻风瘤(HL)
有大量巨噬细胞浸润，呈方向性排列，未见泡沫细胞。