宫内节育器并发症的预防和处理
出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第136页（5515字）
放置宫内节育器可发生一些并发症，甚至有些并发症是很严重的，极个别情况还可危及受术者的生命，应引起高度重视，本节对宫内节育器并发症的预防和处理作重点阐述。
一、宫内节育器嵌顿
1．原因 宫内节育器太大，与子宫内膜腔不适应，尤其是质硬、弹力强、支撑力大、表面光洁度不好或接头处断裂的IUD，易产生局部刺激，可引起子宫发生较强的痉挛性收缩，使内膜受压迫、损伤，甚至可使IUD嵌入子宫内膜或浅肌层。手术粗暴致宫内膜损伤，同样可引起IUD嵌顿。
流产后或是顺产胎盘娩出后立即放器时，由于子宫内膜有广泛新鲜创面，IUD易于埋入子宫内膜下，再遇子宫强力收缩，则易使IUD发生嵌顿。
某些IUD的形状易于嵌顿，例如，我国在应用IUD避孕的初期，曾使用日本的翼状IUD，曾见到数例两翼尖端或单翼尖端嵌入宫壁，甚者可见尖端突出于子宫浆膜层下，需经手术取出。
因IUD嵌顿与很多因素有关，各地医疗条件与技术水平不同，所以报告的发生率差异较大。
2．诊断 因IUD嵌顿的症状不明显，临床不易发现，多数在取器时发生困难，经进一步检查才作出诊断，当取器时病人疼痛或不易取出，或用取环钩钩住IUD，但牵引困难，即应疑有IUD嵌顿，不宜强取。应通过特殊检查(如子宫碘油造影、宫腔镜或B型超声检查)确诊。
3．预防 放置IUD手术操作要稳、准、轻巧，切勿粗暴，以免损伤子宫内膜或浅肌层。另外选择IUD的型号应按常规标准，不要过大，对防止IUD嵌顿均有所帮助。流产后或产后若发现有潜在感染因素时不宜放置IUD。
4．处理 一般应根据嵌顿的部位、深浅决定处理方式。如IUD嵌顿在子宫内膜下，可先用刮匙刮除内膜，然后取出IUD。如果累及子宫浅肌层，可经阴道自子宫颈口钳住IUD轻轻外拉。如为不锈钢金属单环或麻花环，可用取环钩钩住环之下缘，牵出环丝，自一侧近端剪断，牵拉另一端，轻轻将环丝抽出。如有条件可在宫腔镜直视下取出。如嵌顿深，IUD已埋于子宫壁肌层深部，甚至达浆膜层下(又称不完全穿孔)，应先将IUD定位，然后开腹取出。
如嵌顿发生于子宫峡部，作阴道检查时在膀胱腹膜反折下或子宫层壁浆膜下由前或后穹窿触及IUD时，经阴道做前或后穹窿切开取出，一般无困难。
如IUD嵌顿在宫底部或子宫侧壁，深度已嵌入大部肌层，甚至突出于浆膜下，但阴道检查不能触及，宜开腹取出或用腹腔镜取出。
二、子宫穿孔
这是一种少见而严重的并发症，应引起高度重视。这与医务人员的技术水平及工作是否认真负责有关。发生率各地报告差别很大，国外报告为0．05～13‰，国内报告为0．2～8．8‰。子宫穿孔的预后与损伤的部位、大小、出血多少、是否及时诊断和处理有关。
1．原因 主要由于术者未遵守手术操作常规，工作草率，未查清子宫大小与方位，甚至有人在放置IUD前不作妇科检查，这是绝对不允许的。术时大意，用力不当，因技术操作错误，直接造成子宫穿孔，误将IUD送进腹腔，最多发生于产后12周内及哺乳期放置IUD，此时子宫质软、壁薄、易受损伤。有报告产后12周内放器比在行经后放器的穿孔率高4倍。也有报告哺乳期放器比经后放器穿孔率高10倍；子宫畸形(例如双角子宫)，如术者经验不足易在双角之间发生穿孔。IUD类型与穿孔率可能也有一定关系。
2．穿孔的种类 依穿孔部位可分为子宫体壁及颈管壁穿孔。临床上以前者多见，尤以子宫角部壁薄更易发生。当子宫极度前屈或后屈，术前未查明子宫的屈曲情况，以探针、扩张器扩张宫颈口时容易从屈曲部位之相反方向穿出。宫颈壁穿孔常因IUD下移，在子宫痉挛性收缩压迫下，IUD尖端楔入颈管中，甚至可穿入直肠、膀胱或阴道穹窿部，以T形节育器常见。
依穿孔深度不同又可分为完全性及部分性(或称不完全性)穿孔。前者是IUD完全穿出子宫，位于腹腔内，后者是IUD部分楔入肌层，由于子宫收缩迫使IUD楔入越陷越深，逐渐穿透全肌层及浆膜层。临床以完全性穿孔最多见，约占全部穿孔之85%以上。IUD异位于子宫直肠陷凹者较多，此又提示子宫后壁穿孔较前壁穿孔为多见。
以穿孔时间不同，又可分为原发性子宫穿孔(即在放置IUD时将IUD直接送入腹腔)及继发性子宫穿孔(IUD嵌入宫壁越陷越深，终于穿出浆膜层)。
3．症状 临床表现与穿孔的大小，部位，是否伴有血管损伤或累及其他脏器有关。如未伤及血管多数人可无症状。部分人可感觉剧烈腹疼，但短时间疼痛可好转。如穿孔发生在子宫角部或峡部，极易损伤血管，可有内出血表现，如果大网膜自穿孔处被牵拉进入宫腔或损伤了肠管或膀胱，可出现急腹症状，如不及时处理，可危及生命。
4．诊断 根据病史、手术经过、临床表现、腹部及阴道检查所见等，可作出初步诊断。为确切了解IUD之部位，必须作B型超声波、子宫输卵管碘油造影或宫腔镜等检查。
(1)原发性子宫穿孔：有急腹症表现者：多为放器时不慎致子宫穿孔，误将IUD直接放入盆腔内，此时往往发生急性腹痛，首先应考虑是否穿孔，用探针检查时会有落空感或宫腔深度大于原来测量子宫的大小，且宫腔内未触及IUD，即可确诊。
无症状者：术中多未能及时发现，在定期随访或取器时或意外妊娠刮宫时始发现IUD未在宫腔内。
(2)继发性子宫穿孔：比较少见，多因IUD与宫腔不相适应，压迫子宫壁，IUD尖端部分逐渐嵌入子宫壁，终至穿透宫壁，称断发性穿孔，较多见于Tcu IUD或翼状IUD，常有不规则腹疼或性交痛。
诊断时应有步骤地进行检查：①首先肯定IUD未脱落，可通过腹部透视或盆、腹腔X线平片确定盆腹腔内有无IUD，以排除脱落。②为了解IUD的位置，可用探针或再放入一个IUD，然后摄片，一般可明确IUD与子宫的关系；亦可用探测器检查；B超检查及子宫输卵管碘油造影确诊。
5．穿孔的并发症 异位于腹腔或大部分穿出子宫壁的环形IUD或其他闭合式IUD，可能引起小肠绊或大网膜嵌入环孔，造成小肠疝、肠坏死、肠扭转等急腹症。如异位于腹腔的是含铜或塑料IUD，由于组织对铜的刺激反应较重，网膜肠管发生严重粘连，经常将IUD包绕于粘连的组织中，当做腹腔镜检查时亦常看不到IUD。粘连严重者可发生继发粘连性肠梗阻；亦可由于继发感染，导致腹腔或盆腔脓肿。IUD也可穿入邻近器官(如直肠、膀胱)，可形成子宫直肠痿或子宫膀胱痿。有时也可在膀胱内形成以IUD为核心的膀胱结石，引起泌尿道继发感染。甚至引起急性弥漫性腹膜炎或盆腔脓肿。脓肿也可穿透腹壁，形成腹壁窦道，长期不易愈合。
6．预防 从事计划生育手术的医务人员必须有高度责任心，手术时必须严格遵守操作规程，细心谨慎地检查子宫的大小、方位、屈曲度及宫颈长度。
(1)长期服用避孕药物而闭经或哺乳期妇女，子宫较小，应放置小号IUD，如宫腔深度＜6cm者或宫内膜腔深度＜4cm者，不宜放置IUD，可暂时采用其他避孕措施，如阴茎套等。
(2)哺乳期及分娩后子宫质软壁薄，稍一不慎很易穿孔。此时可用刺激乳头或肌注催产素，促使子宫在收缩状态下放置IUD。也有利于防止穿孔。
(3)高度前屈或后屈子宫，特别容易在屈曲的相反方向穿孔，故在放器前阴道检查时，应尽量利用手法将屈曲部位展伸并辅以钳夹宫颈牵拉。
(4)注意选择IUD类型，以适应宫内膜腔的大小及形状。材料勿过硬，支撑力勿过强，以避免IUD对子宫壁的强力压迫。放置IUD时注意使IUD占据宫腔上部，尤其TcuIUD的横臂应位于宫底，放正并充分伸展。
7．治疗 对已穿孔者，除有急腹症表现应立即手术外，一般认为在下列情况下宜选择适宜时机取出：对闭合式IUD或CuIUD，一旦发现穿孔，均应及时择期取出，以免日后取出困难或并发严重并发症。有人认为无活性无症状开放型IUD不必取出。但从病人安全考虑，一般还是认为在条件可能时均以取出为好。
取出IUD的方法，应根据具体情况选择：
对原发性子宫穿孔，如IUD位于子宫直肠陷凹或膀胱腹膜反折下，在阴道检查或三合诊检查时，可在前穹窿或后穹窿清楚触及IUD，可经阴道前或后穹窿切开取出。IUD异位于腹腔，估计无粘连或被包绕者，可在腹腔镜直视下取出，如估计粘连严重，腹腔镜不能取出或取出失败，则需开腹取出。
对继发性子宫穿孔，如IUD大部分在宫腔内，可通过宫颈，用取环钩或器将IUD钩出或拉出，如牵拉困难，切勿盲目强力试取，可用宫腔镜在直视下取出。
三、盆腔炎
IUD与盆腔炎的关系，学者们的认识尚不一致，各个国家、地区报告的IUD并发盆腔炎的数据相差悬殊。国外报告IUD使用者发生盆腔炎比一般妇女高5～8倍，认为IUD确实是盆腔炎发病的危险因素，提出既往有盆腔炎史者，应列为放置IUD的主要禁忌证。我国自80年代以来，从数以万计的IUD使用者临床观察的报告中，未见到在放置近期发生急性感染严重病例的报道，但轻度感染及远期出现盆腔炎或并发盆腔脓肿者已有少数报告，值得重视。工作中应以预防为重点。
1．原因 多因忽视无菌操作技术要求，导致细菌上行感染，此外带器后的副作用如月经失调，经常有点滴阴道出血，加上置器者本人不注意局部卫生保健，均可引起阴道细菌的生长繁殖，可导致生殖道的炎症，极少数的感染源亦可能来自男性生殖道，也应引起注意。
2．预防
(1)IUD本身及放置器械必须经过严格灭菌，手术操作必须认真遵守无菌技术操作规程。手术时IUD及器械不能接触外阴、阴道，应将IUD直接通过宫颈送入宫腔。
(2)尾丝不宜使用多纤维丝，因其有类似毛细管作用，易促使阴道内细菌沿丝上行，比单纤维尾丝易引起上行感染。
(3)年轻未产，性生活活跃的妇女，尤其国外妇女性伴侣较多时，容易引起上行性感染。应引起我国借鉴。
(4)既往有盆腔炎历史(包括曾发生过宫外孕)者，应列为使用IUD的禁忌证，因IUD可能导致盆腔炎的复发。
(5)可试用缓释孕激素的IUD，可减少月经血量及经血持续时间，且能使宫颈粘液变稠，有利于防止细菌侵入。
(6)放器后注意外阴、阴道及性生活卫生。
3．治疗
(1)对IUD使用者，如在生殖道检出放线菌，既使无临床症状，也应紧密定期随访。一旦出现症状或盆腔局部有压疼，应及时取出IUD，并给予抗炎治疗，一般多可治愈。
(2)置器后如出现急性盆腔感染，应立即给予抗炎治疗，反应不良者应及时取出。
(3)放器后如遇慢性轻度感染表现，包括下腹疼，白带增多、盆腔检查局部有压疼者，应及时给予抗炎治疗，多可治愈，不必取器。
(4)如治疗无效，炎症有发展趋势，应立即取出IUD，继续应用广谱抗菌素，并可根据宫颈分泌物培养，细菌对药物敏感试验结果，选用有效抗炎药物治疗。
(5)如有炎症症状，且在检查中发现附件包块，或诊断盆腔脓肿，应选择时机进行手术治疗(急症例外)，根据病情决定手术范围。