输精管结扎术的共同性问题

出处：按学科分类—医药、卫生 中国科学技术出版社《计划生育技术手册》第326页（4199字）

输精管结扎术本身是一个较为简单的外科手术，但由于手术量大，在与手术有关的各个环节中，哪怕做出一点一滴的合理改进，都将收到莫大的社会效益。其中，提高安全性和节育有效性是研究、改进工作的核心。手术方法容易在广大基层推广应用，是研究改进技术的基础、此外还应考虑到群众乐于接受这个重要的方面。现就手术预消毒药物的选择；手术入路部位的确定；输精管固定的技术；入路方式的研究；游离输精管的方法；精囊灌注的应用，以及输精管残端的处理等问题，综合各家的意见，并结合作者的体会，概要分述如下。

一、术区消毒

阴囊由于解剖上的特征，皱褶很多，易积污垢和细菌，不易清洗。要使术区达到有效的消毒目的，洗净污垢，极为重要。否则，即是有效的消毒剂，也不能渗透到阴囊沟纹里而发挥作用。

常用的皮肤消毒剂有两类，一是季胺类，如0．1～0．2%新洁而灭；0．05～0．1%消毒净，0．05～0．1%杜米芬；0．02～0．05%洗必太等。另一类是酒精制剂，如75%酒精；1%硫柳汞酊等。近年来，国内对前一类消毒剂的使用，几乎全部代替了后者。季胺类消毒剂对皮肤无刺激性，也不污染衣物，它还便于加温，使消毒后的阴囊皮肤松弛，有利于操作。

二、入口部位

正确选择入口部位，不但可以给手术操作带来方便，而且还可减少某些术后并发症。例如入口位置过高，且靠近阴囊外侧，该处皮下组织较厚，操作困难，组织损伤也会较多乃至引起出血；如果位置过高，且在中线位置，则易损伤阴茎。反之，若位置过低，结扎位置易靠近附睾尾部，引起术后局部坠痛，也给今后需要再吻合时造成困难。入口部位可分以下3种。

1．阴囊两侧 这是传统的手术入口位置，通常取在阴囊前外侧的中上1／3处，其优点在于固定输精管较方便，不易发生一侧输精管重扎的错误，因此得到不少作者的强调，在很多国家广为应用。

2．阴囊中线 通常取阴囊中上1／3中线部位，该部位组织较薄，血管细小，只要具有较熟练的固定输精管的能力，不但可减少皮肤出血的机会，也可减少一次麻醉时刺入皮肤引起疼痛，从受术者心理上讲，一个口比两个口更易接受，故在我国的四川等地区，得到大力推广。

3．耻骨联合中点 具体部位在耻骨联合前方中点，阴茎背侧根部。该处便于清洗和消毒，经2000例随访，无一例感染。阴囊内有鞘膜积液等疾病时，也便于手术操作；阴囊过紧或睾丸位置过高，在阴囊内无法固定输精管者，也可取这一种部位。

上述各种入口部位，根据不同的具体情况都可以选用，但不管选择哪种入口，都应本着安全、简便的原则，根据手术者的技能和习惯、受术者的具体情况而定，不要做硬性规定。不过，在通常情况下，还是在阴囊部位入口较为简便。若是有较熟练固定输精管的技术，阴囊中线部位入口是值得推荐的。为了防止一侧重扎，可将第一侧线暂时不剪去，在完成第二侧手术时一并剪除，或者固定住一侧输精管，同时扪及另一侧，这一问题就可得到解决。

三、局部麻醉

有效局部麻醉，不但可减少或消除受术者在术中的痛苦，还因为手术无痛，得到受术者的充分配合，使手术顺利进行。麻醉药物，常用1～2%普鲁卡因；1～2%赛罗卡因。后者起效迅速，但价格较贵。注射方法与麻醉效果直接有关。为了防止分离阴囊皮肤的疼痛，可采用皮内注射；为了防止提取、游离、压榨、结扎输精管的胀痛，可采用精索套式封闭；为了使麻醉药有足够浸润时间，可采取依次先将两则麻醉后，再行手术；为了避免局部肿胀影响操作，精索封闭尽量靠近皮下环。应该指出，只要麻醉得当，输精管结扎术时的坠胀感是可以消除的。那些把术中剧烈的坠胀感作为夹持到输精管的一种指征是不对的。

四、入口方式

输精管结扎术的入口方式可分为两类：一是切口法，另一类是非切口法。入口方式的研究，我国做了大量的工作，尤其对后者的研究更为广泛，它不但对提高手术质量，如减少出血等带来好处，而更重要的是解除了群众怕“开刀”的思想顾虑，得到了受术者的欢迎。这些研究对推动我国输精管结扎术的开展起了重要作用。从总的来看，目前我国绝大多数地区都采用了非切口的入口方式，这一点与国外是不同的。

前面所提及的各种入路的其体方法，都各具特色，术者根据自己的习惯和受术者的具体情况选用。不过，除非是受术者对“开刀”毫不在意，还是以非切口法为当，尽量避免引起群众思想上的紧张。非切口法中，直视钳穿法更为简便，易被基层卫生人员掌握。

五、输精管固定

输精管固定，是输精管结扎技术中最为关键的一步，也是这一手术特有的基本功。一个有相当外科操作技能的医生，若不能稳妥地固定输精管，要完成这一手术也是有一定困难的。大量实践告诉我们，输精管结扎术后的阴囊血肿，有相当一部分是因固定输精管不佳，反复钳夹损伤血管所致。输精管固定的方法很多，大致可分为手法固定和器械固定两类，但使用后者时仍需要以手法固定为基础。常用的手法固定有：①三指法：以拇指和中指捏住输精管，中指向上顶，食指向下压，输精管即处于皮下表浅位置。②两指法：用拇食两指扪及精索并轻轻捻搓，孤立并固定输精管。③双手固定法：术者和助手分别用拇食两指在阴囊部的上方和下方捏住输精管，给予固定。

常用的器械固定有：①皮外输精管固定钳：用此钳将输精管连同绷紧的阴囊皮肤套入圈内予以固定。②鼠齿钳：用此钳将输精管连同皮肤一并钳住，予以固定。③注射针：将输精管孤立于皮下，在注射麻药过程中，将注射针经输精管下方穿出对侧皮肤，使之处于注射针之上方得以固定。④毛巾钳：用此钳在孤立于阴囊皮下的输精管的下方钳住使之套入固定。

不管采用哪种固定方法，都应尽量满足固定牢靠，便于操作和无损伤性的要求。各种固定手法，只要掌握得当，都可以达到这些要求。采用三指固定法，还具有更易于掌握的优点，它不需要像两指法固定那样，要求输精管单独固定在阴囊皮下的技巧，而只需要把输精管固定并与精索分开即可。我国不少地区都推崇此法。双手固定不便于操作，除非是初学者，或者是手术的特殊需要，一般来讲，也没有必要。上述所列的器械固定，都具有固定牢靠的特点，其中，输精管皮外固定钳由于特殊的设计，它不像毛巾钳固定那样贯穿阴囊壁，也不造成对皮肤的挫伤，因此，较广泛采用。

六、精囊灌注

输精管结扎术后，精液中精子并非立即消失。术后应避孕3～6月或26～33次排精；以残余精子完全死亡或活力消失为标准。在输精管结扎术得以广泛开展的今天，由于基数很大，对于残余精子引起的受孕，在绝对数量上是不可低估的。作者(1983)报告一组未作精囊灌注的368例，术后全部作了精液检查，结果有2例为残余精子受孕，其发生率为0．54%。仅就四川省1970～1987年所做1300万例输精管结扎来计算，若都未作精囊灌注，则可能有7万人受孕。为了使这一手术能即时产生节育效果，把精囊灌注规定为输精管结扎的一个必须手术组成步骤是非常必要的。

从临床应用结果来看，0．01%醋酸苯汞杀精效果最好；1／3000新洁而灭和15%维生素丙等亦有较好的效果(有效率分别为97%和94%)。

七、输精管残端处理

输精管结扎术后远期再孕的最主要原因是输精管再通，再通率高低与输精管残端的处理有直接关系。因此，防止再孕的关键之一，就是恰当处理输精管残端。

1．分层隔离 两端结扎，用精索筋膜将附睾端包埋于精索内。

2．反折结扎 游离并切断输精管，将两残端反折，予以结扎。

3．电灼残端 切断输精管，电极插入管内2mm，在放电情况下慢慢退出。

4．石碳酸烧灼 两端结扎，用石炭酸烧灼残端使之呈白色，再用95%酒精及0．1%杜米芬去除多余的石碳酸。

5．两端结扎 两端结扎，其间切除1～1．5cm。

6．附睾端开放 精囊端结扎，附睾端开放。

7．交叉结扎 切除输精管，将精囊端下牵，附睾端上提，使之交叉，予以一并结扎。

8．两侧精囊端合并结扎 附睾端开放，将一侧精囊端穿过阴囊纵隔，与对侧一并结扎。

上述方法中，分层隔离是得以公认的一种简便易行，组织损伤小而防止再通的好方法。

石碳酸烧灼，既可减少内源性感染，又可增加残端闭合的机会，这是此法突出的优点。在我国农村更为适用。

输精管再通，并非都是两端自行吻合，有一部分是在精子肉芽肿，异物肉芽肿或细菌性炎症基础上再通的。因此，在强调残端处理的同时，减少组织损伤、出血以及之后的感染也是非常重要的。