脑血管病所致精神障碍
出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第7页（3319字）
一、概述
脑血管病是在脑动脉硬化症的基础上，发生的局灶性的神经系统症状及体征，病人同时伴随意识障碍。在脑血管病发病的全过程中，无论是早期无神经系统症状及体征的“无症状期”，还是急性脑卒中发作时、康复阶段、后遗症阶段，亦或是无后遗症的病后，都可能产生精神障碍，统称为脑血管病伴发的精神障碍。产生精神障碍时的脑血管病的病期不同，临床症状不同，所伴发的精神障碍也各异。
关于脑血管病所致精神障碍的流行病学研究，国内曾进行过两次大样本的研究。1982年全国12地区的流行病学调查结果发现：脑血管病伴发的精神障碍，时点患病率为0．45‰，城市患病率0．68‰，农村0．21‰，农村明显低于城市。在60岁及以上的人群中，患病率为3．24‰，城市为4．78‰，农村为1．42‰。1993年7地区的流行病学调查结果，时点患病率为0．31‰，而城乡间分布无显着性差异。
二、临床表现
(1)脑血管病所致精神障碍早期症状主要为脑衰弱综合征，又称器质性情绪不稳定(衰弱)障碍。主要表现为：①情感障碍：为典型症状，病人情绪不稳定，情感脆弱，克制情感表达能力明显减弱，在微小的精神创伤刺激下，就表现出明显的易伤感、易激动、易发怒、感到委屈等；②各种躯体不适症状，这些症状常常作为主诉症状；③轻度注意力不集中、思维迟钝、工作效率下降、主动性下降，感到学习新知识困难而不主动学习，记忆力下降，以近期记忆下降较明显。
脑衰弱综合征常发生在脑血管病的无症状期，此类型常常不被认识、不被重视，有时被误诊为“神经衰弱”。
(2)脑血管病的发病期为卒中发作阶段，往往伴发意识障碍。神经科对脑血管病的概念就是神经系统的局灶症状与体征，伴有意识障碍。可见意识障碍是脑血管病的重要内容之一。脑血管病伴发的意识障碍轻重不一，各种类型均有，以谵妄状态最为多见，浅昏迷与深昏迷也较多见。
(3)脑血管病的恢复阶段(康复期)以及发病的间歇阶段，部分病人可伴发的精神障碍有：①情感障碍，被称为器质性情感(心境)障碍，其中以抑郁状态最多见；②器质性幻觉、妄想性障碍。两者可以同时存在，少数也可只有幻觉或只有妄想。
(4)脑血管病最终可导致痴呆，即血管性痴呆(VD)。
三、诊断
【症状标准】
(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；
(2)认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持完好；
(3)人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠、或易激惹；
(4)至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛瘫痪、伸跖反射阳性或假性延髓麻痹；
(5)病史、检查或化验有脑血管病证据；
(6)尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。
【严重标准】日常生活和社会功能明显受损。
【病程标准】精神障碍的发生、发展及病程与脑血管疾病相关。
【排除标准】排除其他原因所致意识障碍、其他原因所致智能损害(如阿尔茨海默病)、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血。
四、治疗
关于脑血管病伴发精神障碍的治疗，可根据其临床类型的不同，有针对地进行。既要从其病因加以治疗，也要对其伴随的其他疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病等，加以治疗。
1．对精神障碍的治疗
(1)脑衰弱综合征的治疗，分为三个方面：①针对焦虑不安、情绪不稳定，应用抗焦虑药。目前，抗焦虑药的选择主要是应用苯二氮
类药物。许多医院自行配制的健脑合剂，多数含有溴剂，也可以服用。此外，四环类抗抑郁剂中的三唑酮、米安舍林以及丁螺环酮，也有良好的抗焦虑效果。②针对失眠症状，根据睡眠障碍的具体情况，选用短效或长效催眠药。常用的有苯二氮
类药物中的艾司唑仑(舒乐安定)、阿普唑仑(佳乐安定)、硝西泮(硝基安定)、氯硝西泮及氟西泮等。其中，以三唑仑催眠作用最快，持续时间最短，形成依赖也快。由于此类药物易形成耐药性及依赖性，应短期用药，如需较长期服用时，应几种药物交替使用。近年来，一些新开发的短效安眠药，如唑吡坦(思诺思)、佐匹克隆(忆梦返)，也已广泛应用，具有耐药性及依赖性少的优点。三唑酮也有明显的催眠作用，可以替代苯二氮
类应用，无依赖性。小剂量的米氮平(＜15mg／d)，也可用以失眠症的治疗，并兼有抗焦虑的作用。③针对各种躯体不适的症状进行相应处理，其中均要对脑动脉硬化的病因加以治疗，如应用扩张血管药物、促进脑代谢、脑循环药物等。
(2)幻觉妄想性障碍：可用小剂量抗精神病药，常用药物有奋乃静、利培酮、奥氮平、舒必利等，尽量不用长效制剂。严重兴奋躁动者，可肌内注射氟哌啶醇，从小剂量1～2mg开始，可渐加至2～5毫克／次，1～2次／天，症状好转后应减量，根据不良反应的情况，可给苯海索(安坦)1～4mg／d。
(3)情感障碍，其中以焦虑、抑郁较多见，躁狂状态较少。①焦虑、抑郁障碍：由于脑血管病引起的焦虑、抑郁，多发生在老年人，服用三环类药抗抑郁剂时，由于抗胆碱作用对心血管的不良反应，产生视力模糊、便秘、排尿困难、血压下降及心律失常等。因此，目前已较少应用，现常用的药物有舍曲林、帕罗西汀、氟西汀以及四环类药物三唑酮、米安舍林等。②躁狂状态：一般采用碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平，多为单一用药，并应密切观察不良反应；其中丙戊酸钠因不良反应少、安全性高，特别适用于老年病人。针对失眠症状，常合并阿普唑仑、氯硝西泮等药。
(4)谵妄状态：由于常于夜间发生兴奋、躁动、大量错觉及幻觉，在睡前给予镇静剂是十分必要的。常用药为氟哌啶醇，采用肌内注射用药，从小剂量开始(5毫克／支，2～2．5毫克／次)，每晚1次。如症状不能控制，可加至5毫克／次，也可肌内注射氯硝西泮，每晚1～2mg，白天不必给镇静药。
2．对脑动脉硬化症的治疗 除了促进脑代谢、脑循环的药物外，还有抗血小板聚集药物，如小剂量的阿司匹林及双嘧达莫(潘生丁)。
3．血管性痴呆的治疗 针对AD治疗中的促进大脑代谢的调节药，改善脑细胞代谢、扩张脑血管、改善脑微循环、增加脑血流量的药物以及胆碱酯酶抑制剂，均可达到阻止血管性痴呆恶化，改善或缓解痴呆症状的疗效。
除药物治疗之外，心理治疗也很重要，要针对脑血管病的预后进行心理疏导，使病人树立信心，并进行持之以恒的训练，使功能获得较快的恢复，进行记忆及认知功能的康复训练，防止发生精神障碍或痴呆。