癫癎所致精神障碍

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第14页（3537字）

一、概述

癫癎所致精神障碍是一组反复发作的脑神经元异常放电导致的脑部疾病，因脑的受累部位和病理生理改变不同，导致临床表现各异。癫癎所致精神障碍大致可分为急性发作性和慢性持续性精神障碍两种。前者为一定时间内的意识、感觉、知觉、记忆、思维障碍，以及心境恶劣、精神运动性发作或短暂分裂症样发作，发作具有突然性、短暂性和反复发作的特点；后者为分裂症样障碍、人格改变或智能损害等。

癫癎的患病率根据各国的流行病学调查，在发达国家为3．5‰～20．0‰，平均9．2‰，发展中国家2．3‰～37‰，平均11．9‰。根据1983年我国六省市的流行病学调查，癫癎的发病率为35／10万人，患病率为4．4‰。对合并有癫癎性精神障碍者，尚缺乏详细的流行病学资料。据我国在成都对710例癫癎病人的调查，癫癎伴有持久性精神障碍者占12．6%。赵耕源(1963)报道，在住院的精神病人中，癫癎伴有明显精神异常者占25．27%。

二、临床表现

(一)发作前精神障碍

表现为先兆(aura)或前驱症状(prodrome)。先兆是一种部分发作，在癫癎发作前出现，通常只有数秒，很少超过一分钟。不同部位的发作会有不同的表现，但同一病人每次发作前的先兆往往相同。前驱症状发生在癫癎发作前数小时至数天，尤以儿童较多见。表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安，甚至极度抑郁，症状通常随着癫癎的发作而终止。

(二)发作时精神障碍

1．自动症(epileptic automatisms) 自动症是指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态。此时病人仍可维持一定的姿势和肌张力，在无意识中完成简单或复杂的动作和行为。

自动症主要与颞叶自发性电活动有关，有时额叶、扣带回皮质等处放电也可产生自动症。80%的病人的自动症为时少于5min，少数可长达1h。

自动症发作前常有先兆，如头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感等。发作时，突然变得目瞪口呆、意识模糊、无意识地重复动作如咀嚼、咂嘴等，偶可完成较复杂的技术性工作。事后，病人对这段时间发生的事情完全遗忘。

2．神游症(fugue) 比自动症少见，历时可达数小时、数天甚至数周。意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围环境有一定感知能力，亦能做出相应的反应。表现为无目的地外出漫游，病人可出远门，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈。发作后，遗忘或回忆困难。

3．朦胧状态(twilight state) 发作突然，通常持续1至数小时，有时可长达1周以上。病人表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，也可表现情感淡漠、思维及动作迟缓等。

(三)发作后精神障碍

病人发作后可出现自动症、朦胧状态，或产生短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。

(四)发作间期精神障碍

人格改变较为多见，以左颞叶病灶和大发作的病人较多见，与脑器质性损害、社会心理因素、癫癎发作类型、长期使用抗癫癎药及病人原有人格特征等因素有关，表现为人际关系紧张、敏感多疑、思维粘滞、病理性赘述等。

少数癫癎病人会出现记忆减退、注意困难和判断能力下降，可伴有行为障碍。这些症状多见于继发性癫癎和长期、严重的癫癎病人。临床也可见到类精神分裂样症状、以焦虑为主的情感症状等。值得注意的是，癫癎病人的自杀率是常人的4～5倍，因此，应注意预防病人自杀。

三、诊断

【症状标准】

(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；

(2)有原发性癫癎的证据；

(3)精神障碍的发生及其病程与癫癎相关。

【严重标准】社会功能受损。

【病程标准】分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性及反复发作的特点；后者(如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等)为迁延性病程。

【排除标准】

(1)排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫癎；

(2)排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。

四、治疗

对癫癎的治疗，许多神经科专着均有详细的论述，本章不作重复。近年来，又陆续上市了多种抗癫癎新药，包括加巴喷丁、拉莫三嗪、氨己烯酸、托吡酯(妥泰)、唑尼沙胺、替加平及非氨酯等。这些药物与传统抗癫癎药物相比，具有耐受性强、疗效更好、不良反应小的特点。

对于发作间期精神障碍的治疗，目前建议采用两类药物：抗癫癎药物和调节精神的药物。在多数情况下，对于发作控制较好的病例，要考虑对治疗方案由多种药物转为单药治疗，或使用对情绪有稳定作用的抗癫癎药物。调节精神药物的作用可能是有限的，一些病人应用氟哌啶醇、酚噻嗪以及同类的其他药物，但临床效果并不理想。如果病人表现为严重的情感障碍，如抑郁、焦虑等，可在抗癫癎药物的基础上，加用相应的药物(如抗抑郁药、抗焦虑药)，以帮助病人度过危险期。

精神运动性发作首选卡马西平，也可用苯妥英钠、苯巴比妥、氯硝西泮。朦胧状态伴冲动可选用氯硝西泮1～2mg或苯巴比妥100～200mg肌内注射。当病人处于兴奋状态时，可给予地西泮、氯硝西泮、氟哌啶醇控制兴奋。由于长期使用抗癫癎药能引起精神症状，必要时可适当减少抗癫癎药物剂量，观察病情。

对偏执状态及精神分裂样精神病的治疗，不但需要从精神治疗方面，并且还要从积极控制癫癎发作频度方面努力。对癫癎发作已终止或发作频度已减少的精神障碍病人，在应用抗癫癎药物治疗的同时，应合并使用抗精神病药物，但要注意某些抗精神病药物如吩噻嗪类药物可降低惊厥阈，以致可诱发癫癎发作。由于发作间期精神障碍病人的预后与其癫癎发作的频度有关，如发作频度增加或未能有效控制，则可影响其精神障碍的好转。一般来说，氟哌啶醇、氟奋乃静及哌咪嗪很少会诱发癫癎发作，因此使用这类抗精神病药物是比较适宜的。长效剂，如氟奋乃静癸酸酯或三氟噻吨癸酸酯，可作为维持疗法的药物。这种长效剂不会影响控制癫癎发作的作用。近代有关抗精神病药物与抗癫癎药物发生相互作用的报道很少。在治疗过程中，应密切观察药物的不良反应，并嘱咐病人不要擅自减药或停药。如需更换药物，必须在医师的指导下，将新药加至有效剂量，再将原药逐渐撤除。在治疗过程中，最好能定期测定血药浓度。对于合并抑郁症状的病人，最好采用能同时具有抗惊厥作用的抗抑郁药物，如万拉法新(venlafaxine)，或诱发癫癎作用最小的抗抑郁药物，如米安舍林(mianserin)。三环类抗抑郁药物因容易引起癫癎发作，应慎用，必须同时并用抗癫癎药物治疗有效地控制发作。

关于抗癫癎病人使用电抽搐治疗的问题，目前意见尚不一致。有人认为，电抽搐治疗对有明显情感障碍和幻觉妄想的癫癎病人疗效显着，对严重抑郁状态的病人也可使用这种疗法。最难治疗的是病理性赘述、粘滞性人格障碍。对大多数抗癫癎药物和精神调节药物反应欠佳，进行行为疗法及自知力训练疗法的效果也有限。