强迫症
出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第61页（4574字）
一、概述
强迫症是以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存。二者尖锐冲突使病人焦虑和痛苦，病人意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。女性发病率略高。1982年，我国精神疾病流行学调查，在15～59岁居民中，焦虑症的患病率为0．3‰，占全部神经症病例的1．0%，城乡患病率相近。
二、临床表现
强迫症的基本症状是强迫观念，包括强迫思维、强迫情绪和强迫意向以及强迫动作或行为。可以一种为主，或几种并存。
(一)强迫观念
1．强迫思想 常见有①强迫怀疑；②强迫联想；③强迫性穷思竭虑；④强迫回忆等。强迫怀疑是指病人对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但难以摆脱。如寄信时，怀疑是否已经签名；丢进信筒后，又怀疑是否写错住址等。强迫联想是指见到一句话或一个词，或脑海中出现一个观念，便不由自主联想起另一个观念或词句。如联想的观念或词句与原来意义相反，则称强迫性对立观念。强迫性穷思竭虑是指对日常生活中的一些事情或自然现象，反复思索、刨根问底，明知缺乏现实意义，毫无必要，但不能控制。如反复思考“树叶为什么是绿色的”、“1+1为什么等于2”等。强迫性回忆是指病人对经历过的事件，不由自主地在脑海中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。如果这种回忆达到表象程度，称强迫表象。
2．强迫情绪 指对某些事物不必要地担心或厌恶，明知没有必要，但无法摆脱。
3．强迫意向 指反复体验到想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动，并知道没有必要，努力控制自己不做，但难以摆脱这种冲动，也称强迫性害怕丧失自控能力。
(二)强迫动作和行为
常是强迫观念导致的不由自主的顺应性行为，企图由此减轻强迫观念引起的焦虑。
1．强迫检查 是病人为减轻强迫性怀疑引起的焦虑而采取的措施，如外出时反复检查门窗是否关好。
2．强迫询问 强迫症病人常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑，常反复要求他人不厌其详地给予解释或保证。
3．强迫清洗 病人为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。
4．强迫性仪式动作 这是一些重复出现的动作，他人看来是不合理的或荒谬可笑的，但却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安。如入座前必围座转一圈，这一动作对消除强迫观念或许具有象征意义。
5．强迫性迟缓 可因仪式动作而行动迟缓。
(三)自知力
病人对强迫症状有一定的自知力，知道这类思维或行为是不合理的或不必要的，试图控制又未能成功。
(四)病程与预后
强迫症多在青少年或成年早期无明显原因缓慢起病，病程迁延，症状可因某些应激因素而加重。症状随时间而波动。如果缺乏适当治疗，很少有自发缓解。常有中度到重度的社会功能损害，生活质量降低，病人很少能建立和保持正常人际关系，而且苦于学习和职业功能受到干扰。约15%病人表现为职业和社会功能逐渐恶化。一般而言，一年后约2／3的病人症状缓解，病程超过1年者，病情往往波动不已。对症状极重而住院治疗者随访发现，在13～20年后，有3／4病人无变化。预后不佳的主要影响因素是：①症状严重；②病前人格有严重缺损；③存在持续的心理社会应激。
三、诊断
【症状标准】
(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；③上述的混合形式；
(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；
(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。
【严重标准】社会功能受损。
【病程标准】符合症状标准至少已3个月。
【排除标准】
(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；
(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
四、治疗
(一)药物治疗
1．优先作用于5－羟色胺的再摄取抑制剂(PSRI) 此类药物包括氯丙咪嗪及选择性的5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰及氟伏沙明。而抑制去甲肾上腺素再摄取的药物，如阿米替林并无治疗效果，并可能与PSRI相互作用或减弱其疗效。大量文献报道，无论是急性治疗还是长期维持治疗，SSRI药物对强迫症均效果良好，且不良反应很小。此类药物目前已经作为治疗强迫症的首选药物。如果病人在治疗8周后对现行药物无效，应该考虑换用另一种PSRI，这其中包括氯丙咪嗪，而且系统评价提示，氯丙咪嗪治疗强迫症较其他PSRI更为有效。但是对于那些40岁以上的病人，要在排除异常脑电图和闭角型青光眼等眼科疾病后服药。
2．5－羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI) 代表药物是万拉法新。一项单盲研究报道，65例YBOCS评分≥16的强迫症病人随机分配到2组，12周后，接受255～350mg／d万拉法新的25例病人9例有效，接受150～225mg／d氯丙咪嗪的40例病人有20例有效，显示万拉法新与氯丙咪嗪治疗效果相当。另外一项研究中，28例难治性强迫症病人随机分配到三组，治疗12周后，发现万拉法新组有效率为42．8%，氯丙咪嗪组有效率为37．5%，舍曲林组有效率为14．3%。
3．辅助治疗药 由于具有抑制5－羟色胺再摄取的药物治疗强迫症有效，故推测强迫症可能是一种5－羟色胺能低下的疾病。对于难治性强迫症，许多学者认为，在使用PSRI的同时辅助一些药物，可以改善强迫症状。如果病人对PSRI的适当治疗部分或者完全无效时，应增加第二种药物。一般来讲，这些辅助药物在用药一周内就可看到症状改善，适当的辅助药物治疗疗程应达到4～6周。
(1)新型抗精神病药物：这类药物包括利培酮(维思通)、奥氮平、氟哌啶醇。这类药物可以用于增强PSRI的效疗，特别是对伴有抽动障碍及冲动障碍或分裂样人格障碍的病人尤为适用。
(2)吲哚洛尔：作为一种β－受体阻断药，吲哚洛尔是所有辅助治疗药物里效果相对较好的药物。Dannon等(2000)在一项双盲研究中，发现吲哚洛尔与PSRI合用治疗强迫症有效。吲哚洛尔对与应用PSRI部分有效的病人效果明显，而对与那些应用PSRI完全无效的病人，几乎无任何效果。
(3)碳酸锂：碳酸锂作为一种心境稳定剂，有文献报道，其与PSRI合用对难治性强迫症有一定的治疗效果。目前为止，还存在许多争议。
(4)丁螺环酮：同碳酸锂一样，丁螺环酮对于难治性强迫症的疗效也存在争议。一般认为，该药对于强迫症的核心症状无效，但是对强迫症伴有的焦虑症状效果明显。药物初始剂量为15mg／d，根据临床表现，增加到30～60mg／d，3次／日给药，治疗持续时间6周。
(5)芬拉明：从药理学机制来讲，芬拉明可以促进5－HT释放并阻止其再摄取，所以该药应该有潜在的加强PSRI的作用。Hollander等(1990)所做的关于芬拉明辅助治疗难治性强迫症的开放性研究中，7例对于PSRI只有部分反应的强迫症病人，接受60mg芬拉明治疗后效果均明显，推荐剂量为20～60mg／d。
(6)曲唑酮：早在1985年和1986年，Prasad和Lydiard等就先后在临床实践发现，曲唑酮辅助治疗难治性强迫症有一定的效果。但随后Pigott等(1992)所做的一项对照研究中，未发现1例难治性强迫症病人对曲唑酮起效。推荐剂量为100～200mg／d。
(7)氯氮平：许多文献报道，氯氮平在治疗精神疾病的早期会产生短暂的强迫症状。根据强迫症的受体超敏假说，长期应用氯氮平应该对强迫症状有一定的治疗效果。
(二)心理治疗
1．认知－行为治疗 这是对强迫症治疗最有效的心理治疗方法。行为治疗主要运用两种方法：即暴露和反应预防。暴露是逐步的，与系统性脱敏相似，或者是更快捷的满灌法，逐渐延长病人在引起焦虑的环境中停留时间(如肮脏)，直到病人不再对其敏感。暴露疗法用于缓解病人在害怕环境中的焦虑反应，而反应预防主要是让病人面对恐怖环境不作出强迫性反应。例如，对于强迫怀疑的病人，教其学会停止反复思考出门是否锁门等问题。
2．森田疗法 对强迫症治疗有效，特别在静卧期结束时，病人症状改善幅度较大。病人对治疗精神领悟越深刻，远期疗效越好。
(二)神经外科治疗
神经外科手术治疗是强迫症最后可以求助的方法。神经外科治疗包括：双侧扣带回切除术、边缘白质切除术、内囊前肢切除术、尾状下神经束切除术。