短暂性脑缺血发作

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第192页（7450字）

短暂性脑缺血发作(trensient ischemic attack TIA)，是指在脑血管病损的基础上多因素的导致脑局部短暂性血流受阻或中断，产生一过性局限性神经系统症状和体征。一般持续数分钟至数小时，在24小时内完全恢复，不留后遗症状，但可反复发作。多见于50岁以上的中老年人，临床上的症状发生急速、持续时间短为特征。相当于中医学的“眩晕”、“头痛”、“目眩”、“中风先兆”等。

有人认为TIA是缺血性中风的临床早期类型，TIA发作越频繁，发生中风的危险性就越大。Teret对640例TIA发作后追踪随访，脑血栓年发生率为5%。北京医院对72例TIA经5～10年随访，脑血栓发生率为34．7%。我国全军流行病学调查结果表明，无论对于脑梗塞还是脑出血TIA都是重要的危险因素。因此，TIA必须引起病人和医生的高度重视，并要采取积极措施预防发生脑血栓。

【病因病机】

一、西医病因病理

(一)微栓子栓塞学说：由血小板、白细胞、纤维素、胆固醇结晶等组成的微栓子主要来自颈外动脉、椎－基底动脉、心脏及其发出的大血管。当这些动脉血管粥样硬化斑块发生溃疡时，溃疡表面纤维素、血小板、白细胞和胆固醇结晶等沉积物自身裂解脱落进入颅内使小血管腔发生闭塞，周围组织缺血水肿，产生局限性脑缺血症状。由于栓子微小，又易自溶碎裂成更小栓子，随血流到远端更细的动脉。梗塞很快消失，脑组织血流恢复，症状缓解。

(二)血小板聚集性增高：研究表明TIA病人的血浆中花生四烯酸浓度升高。廿五碳烯酸／花生四烯酸比值降低，两者是前列腺素的二种先质脂肪酸，与血小板功能有关。循环中血小板聚集及其释放物可成为血管壁损伤原因，可能是动脉硬化起始因素，也是微小栓子形成原因之一。因此，血小板活性增高在脑缺血发作的发病机理的各个环节上都起关键性作用。

(三)盗血现象：典型的盗血见于锁骨下动脉盗血综合征。无名动脉或锁骨下动脉在发出椎动脉之前，由于动脉硬化或先天变异等，出现严重狭窄或完全闭塞。患侧椎动脉压力降低。颅内血液经患侧椎动脉倒流入同侧锁骨下动脉供应患侧上肢，当患侧上肢活动时分流增加，产生椎动脉TIA。

(四)血液动力学障碍：当脑血管因动脉粥样硬化狭窄至管腔发生闭塞，靠侧枝循环供应该部位脑组织血液。当某些因素如心排出量降低，血压下降导致全身和脑循环血流量下降时，该处脑组织侧枝循环不能代偿，供血减少发生缺血症状。

(五)其他：脑血管痉挛，高凝状态、颈部动脉受压、外伤、颅内动脉炎、高脂血症、低氧血症，颈椎病、血压过低等可能与TIA的发生有一定关系。

二、中医病因病机

(一)肝肾阴虚、浮阳上越：劳倦伤肾或禀赋不足，肾水不足，肝失濡养，浮阳上越，肝风欲动之兆。肾水不足则头痛头昏。浮阳上越，阴虚阳亢则头重脚轻，急躁易怒。肾水不能上济心火，心神被扰则心中烦热，夜寐不安，多梦健忘。血虚不能荣筋则肢麻腿软。

(二)痰浊中阻、上扰清宫：饮食不节，膏粱厚味，损伤脾胃，脾胃气虚，无力运化，湿聚成痰，痰阻中焦，清阳不升，继而痰浊上扰清宫，痰浊蒙蔽清阳，故发头晕、眩晕、目眩，痰湿阻于舌络故语言謇塞。痰阻中膈则痞闷呕吐。

(三)气虚血瘀、脑络瘀阻：劳倦过度，耗气伤气，或饮食不节，过食肥甘，损伤中气。气为血帅，气虚则血行不畅，脑络瘀阻。

【临床表现】

一、症状与体征

根据TIA发病机理，病人的症状体征根据缺血部位与范围的不同而临床表现有所不同。故临床上常将TIA分为颈内动脉系和椎－基动脉系两类，后者发作较前者少见。

二、分型

(一)颈内动脉系统的TIA 主要表现为大脑半球和眼部症状。而大脑半球又以大脑中动脉领域及大脑前、后动脉交界处的症状为多见。

1．大脑中动脉TIA 多突然开始、无先兆、无意识障碍。一天内任何时候都可发作，但多见于起床后2小时以内。常见症状为对侧单肢无力或偏轻瘫，感觉障碍为感觉异常和感觉减退，优势半球受累可引起感觉性或运动性失语，还可引起同向偏盲，少数情况下只有面瘫。

2．大脑前动脉TIA 可有对侧下肢无力和精神症状等。

3．颈内动脉TIA 可有对侧肢体无力或偏轻瘫，感觉异常或感觉减退，其他与大脑中动脉TIA相似，但可有一过性视力障碍。

(二)椎－基底动脉系统TIA 一般多见于颈椎病变。临床表现丰富多样，症状可涉及椎－基底动脉、大脑后动脉供血的所有组织，包括脑干、小脑、枕叶及内耳的症状。

1．最常见的症状是发作性眩晕，见于50%～80%的病人，常伴有恶心、呕吐和平衡障碍、眩晕与头颈和体位变换有关，特别在头后仰时加重。

2．头痛是椎－基底动脉TIA的早期症状，约见于1／3的病人。它位于颈部、枕部或颞部、具有搏动、胀痛或针刺样痛、头痛向颞部及眼眶放射。如头痛出现特急、伴颈部强直、称为假性蛛网膜下腔出血；如同时伴呕吐和视野缺损，称基底动脉偏头痛；如伴眩晕、耳鸣、吞咽及言语困难、血管运动功能紊乱，称Barre Lieou综合征。

3．可有短暂的复视，听力下降，声嘶、吞咽困难，共济失调等症状。可有短暂的偏轻瘫或交叉性瘫痪。

4．5%～50%的病人有倾倒发作(drop attack)，表现为两下肢突然失去张力而倒地，无意识障碍、常因突然转头或颈过伸而诱发。

5．10%～40%的病人有小脑症状，表现为短暂的肌张力降低，协调不能，意向性震颤、眼震、顿挫性语言。

6．40%～60%的病人有视野缺损，持续数秒或数分钟的眼前发雾和闪光，有时可出现幻视。

7．眼内、外肌麻痹比较常见，动眼神经受损，主要表现为上直肌和提眼睑肌无力，常由过度转头或颈过伸引起。

8．不到10%的病人有听力障碍，表现为听到许多杂音，如隆隆声、吹哨声，一侧或双耳听力下降。

(三)一种少见的短暂性全面遗忘征(transient global amnesia TGA) 发作时突然不能记忆，病人对此有自知力，发作时可持续数小时，紧张的体力活动可诱发，以后可复发，一般认为是一种累及边缘系统重要部分(颞叶、海马回到穹窿)的短暂性脑缺血发作。

【实验室及特殊检查】

(一)心脏及颈椎X线检查：观察有无心脏瓣膜病及主动脉弓异常。颈椎X线检查了解病人有无退行性变、椎间盘病损及移位。

(二)血糖、血胆固醇、甘油三脂及血液流变学检查(血小板聚集、血流速度、血球压积、红细胞及电泳等。

(三)颈动脉系和椎动脉系多普勒超声检查或经颅多普勒超声血流量测定，了解有无血管狭窄及动脉硬化的程度。

(四)为了明确血管病变部位和程度，必要时进行脑血管造影(DSA)。

【诊断及鉴别诊断】

一、诊断

由于症状持续时间短，患者就诊时大多是在间歇期，已无症状和体征，故诊断主要根据详细的病史询问，符合本病的特征性表现，而又不能以其他疾病解释时，就应考虑TIA的可能。

二、鉴别诊断

(一)部分性癫痫：亦可为感觉性发作，但常自一处开始然后渐向周围扩展，脑电图检查可能发现局限性脑波异常。

(二)美尼尔氏病：与椎－基底动脉系TIA相似，但发作时间可长达数日，不伴有其他脑干症状及体征，常伴有耳鸣，多次发作后听力减退。

(三)偏头痛：偏头痛发作先兆期常伴有神经功能短暂缺失，与TIA不易鉴别。但偏头痛病程长，常有家族史，以头痛为主，伴恶心和呕吐，止痛药物有效。

【治疗】

一、西医治疗

(一)病因治疗

尽可能查找TIA的病因，针对进行治疗，如控制高血压，预防低血压，治疗心脏病、糖尿病、高血脂症、颈椎病、红细胞增多症和血液病等。

(二)药物治疗

1．血小板聚集抑制剂

(1)肠溶阿斯匹林每次25～50mg，1日2次，连用6～12个月，有出血倾向者忌用。

(2)噻氯吡啶(ticlopidiue，力抗栓)：每次250mg，1日1次，连用3个月，有出血倾向者忌用。

(3)潘生丁(Persantin)：每次25～50mg，1日3次，可连用半年。

(4)西洛他唑(Cilostazol，培达)：每次50～100mg，1日2次，有出血倾向和肝肾功能障碍者慎用。

2．脑血管扩张剂

(1)抗眩啶盐酸甲氨乙基吡啶(Betahistine、培他定、抗眩啶)：每次8mg，1日3次，或敏使朗(Merislon)，每次6～12mg，1日3次。肌肉注射，每次10～20mg，1日1～2次，亦可用10～30mg，加5%葡萄糖生理盐水500ml中静脉滴注，1日 1次，可连用10～14天，应注意孕妇、消化性溃疡、支气管哮喘病人慎用。

(2)葛根素注射液(Puerarin injection)：为98%纯化葛根素，每次400～600mg，加5%葡萄糖液500ml静脉滴注，10～20天为1疗程。

3．钙通道阻滞剂

(1)尼莫地平(Nimodipine)，每次20～40mg，1日3次。尼达尔(天津中央制药厂生产的尼莫地平)每次20～40mg，1日3次，尼莫通(nimotop德国Bayer药厂)每次30mg，1日3次。

(2)西比林(Sibelin)：每次5mg，1晚1次。

4．溶血栓疗法

(1)普恩复(蚓激酶、Lumbrokionase)：每次400mg，1日3次，连服1个月。

(2)复蛇抗栓酶：每次0．5～1．0酶活力单位加5%葡萄液500ml中静脉滴注，1日1次，连用15天。

(三)体外反搏治疗

脑血流研究证明，TIA病人可能存在慢性局部脑血流减少(r-CBF)，这种r-CBF减少部位与发作症状有关。其原理是通过增高主动脉内舒张压，增加舒张期反流血量，增加颈动脉血压和血流量，从而改善脑循环。因此，体外反搏治疗可作为治疗TIA的一种有效方法。血压明显升高者不宜做体外反搏治疗。

(四)手术治疗

经血管造影证实有颈部大血管动脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者，如一般情况允许，药物治疗效果不佳者，尚可选用手术治疗。

1．颈动脉内膜切除术 适用于仅有颅外颈动脉病变者。国外施行较多，但缺乏充分的、前谵性的随机临床研究，其指征至今仍有争论，手术方法、术后效果亦不一致，国内采用较少。

2．颅外－颅内血管吻合术 颈内动脉、大脑中动脉主干病变采用颈外动脉的分支颞浅动脉与大脑中动脉的皮质分支作端侧吻合；椎动脉主干病变采用枕动脉与小脑后下动脉吻合。手术后远期效果并不肯定。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．肝肾阴虚，浮阳上越

［主证］头痛头昏，肢麻腿软，头重脚轻；多梦健忘，夜寐不安，咽干盗汗，心中烦热，急躁易怒。舌红少苔，脉弦或数。

［治法］滋补肝肾，平肝潜阴。

［方药］建甄汤加减：牛膝12g，山药12g，赭石12g，龙骨12g，牡蛎12g，柏子仁12g，白芍12g。

失眠加夜交藤、酸枣仁；心悸气短加柏子仁、远志、鸡血藤；食欲不振加神曲、麦芽。

2．痰浊中阻，上扰清宫

［主证］头晕目眩，动则尤甚，胸膈痞闷，恶心呕吐，手指臂麻，言语謇涩，摇晃不稳，大便秘结。苔腻或水滑，脉弦数而滑。

［治法］健脾化湿，利痰止吐。

［方药］十味温胆汤加减：半夏12g，茯苓15g，陈皮12g，甘草6g，竹茹10g，枳实9g，党参12g，黄芪12g，当归12g，远志6g，菖蒲9g。

眩晕不能缓解加野菊花、广木香以清目疏风；心神不安加酸枣仁，夜交藤以宁心安神。

3．气虚血瘀，脑络痰阻

［主证］头晕目眩，面色白，少气懒言，身倦乏力，一过性偏身麻木或手指麻木，或语言謇涩。舌质暗淡，脉细涩无力。

［治法］补气活血通络。

［方药］补阳还五汤加减：黄芪30g，当归10g，川芎9g，赤芍10g，地龙15g，桃仁10g，红花10g。

如痰盛加半夏、远志、石菖蒲以化痰。

(二)中医药其他疗法

1．天麻丸每次口服1丸，1日3次，适用于肝肾阴虚，浮阳上越。

2．地奥心血康每次2片，1日3次，适用于肝肾阴虚和气虚痰阻。

3．川芎嗪注射液每次40～80ml加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，1日1次，适用于气虚血瘀、脑络痰阻。

【预防】

(一)对已有引起TIA的危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症或血液病应积极治疗，早期预防高血压、应低糖、低脂饮食、戒烟、生活规律和锻炼身体可以减少发病率。

(二)口服肠溶阿斯匹林每次50mg，1日2次，连服6～12个月。

附：诊断标准

1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议短暂脑缺血发作诊断要点(中华神经科杂志，1996，29(6)：379)

1．为短暂的可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱症状。

2．可表现为颈内动脉系统和／或椎－基底动脉系统的症状和体征。

3．每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时内完全消失。