三叉神经痛
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第604页（5928字）
三叉神经痛(trigeminal nearalgia)，又称痛性抽搐，是指面部三叉神经分布区的神经反复发作的、短暂的、阵发性剧痛。三叉神经痛是神经科常见病，可分为原发性和继发性两大类。原发性三叉神经痛，病因不明；继发性三叉神经痛的病因可见于颅内肿瘤等病变。三叉神经痛属中医学中“颊痛”、“面痛”、“面游风”、“齿槽风”等范畴。多发生于中年以上女性。
【病因病机】
一、西医病因病理
原发性三叉神经痛的确切病因未明，但目前对原发性三叉神经痛提出以下假说；①三叉神经痛为阵发性发作类似癫痫样发作，而用抗癫痫药物治疗有效，所以三叉神经痛类似癫痫病。②丘脑－皮层的病变。③三叉神经缺血。④三叉神经根或邻近处局部脱髓鞘引起神经纤维发生短路(伪突触形成)。⑤三叉神经机械性压迫。
近年来多数作者认为机械性压迫为三叉神经痛的重要原因。其压迫的部位多在神经进入脑桥的入口区，因此认为血管压迫三叉神经根是所谓原发性三叉神经痛的最主要原因，也有认为三叉神经痛是三叉神经背核内中间神经元变性破坏了对痛觉的调整作用所致。
二、中医病因病机
主要为风、火、痰、虚、瘀，其中以风邪最为多见。
中医认为，头为诸阳之会，手足三阳经均循于头面，风邪上侵面部三阳经脉，多由外感或内伤所致。外感者或寒化，或热化，唯风可达罹患头面，直至血脉关闭，气机受阻而发疼痛；内伤者或因胃火炽盛上炎，或因肝胆风火上逆或由痰火上攻，以致上扰清窍而发生疼痛。另外由于气血瘀滞，阻塞经络而痛。以虚为本者常见久病不愈，钝痛持久。
【临床表现】
一、症状和体征
(一)疼痛的性质：疼痛发作常无先兆，在三叉神经感觉支配区为突然发作的闪电样或针刺、刀割、撕裂或烧灼样疼痛，发作时患者常用力擦面部或以手掌、毛巾按痛侧面部，以望减轻疼痛，发作严重者常伴面部肌肉反射性抽搐，并有面部发红。结合膜充血流泪，流涎等症状，此又称为“痛性抽搐”。
(二)疼痛的时间：“抽搐性疼痛”每次发作持续数秒钟至1～2分钟，突然停止、间歇期无任何疼痛，一切如常，在一定时间内又突然发作，也有因痛通宵不眠或睡后痛醒，大多渐进加重，也有呈周期性，每次持续数周或数月以后常可缓解数月数年，但很少有自愈者。
(三)疼痛的部位：患者面部三叉神经分布范围的某一个区域特别敏感或称为“板机点”，如上唇、下唇、鼻翼门齿、颊部、舌部等为常见。发作期间机械刺激如说话、进食、洗脸、刷牙、打呵欠等可引起发作。疼痛常自一侧上颌支或下颌支开始，由眼支起病者很少见，随病情的发展疼痛范围可逐渐由一支扩散到另一支，甚至三支均可累及，其中单支受累者以第二支最多，多支受累者以第三支最多。神经系统检查常无异常改变，有时因局部皮肤粗糙或轻度痛觉。触觉减退现象，有些慢性病人可有眉毛稀少或缺如。
二、临床分型
(一)原发性三叉神经痛的确切病因尚不清楚。
(二)继发性三叉神经痛：是由于三叉神经部的肿瘤、蔓状动脉瘤、扭曲的基底动脉、床突下段的颈内动脉瘤、动静脉畸形、小脑桥脑角肿瘤，如胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤、多发性硬化等。这些病灶可侵犯三叉神经感觉根或髓内感觉核引起抽搐性疼痛和三叉神经损害的病理体征。
【实验室及特殊检查】
头部摄片：头颅CT、MRI；脑脊液检查等有助于继发性三叉神经痛病因诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
典型的原发性三叉神经痛，可根据发作部位、性质、“板机点”的存在，检查时极少阳性体征等而易于诊断，其诊断依据为；
(一)多发于40岁以上；
(二)三叉神经的第二支或第三支所分布的区域内出现阵发性、短暂的剧烈疼痛；
(三)“板机点”多在口的周围。
继发性三叉神经发作情况与原发性三叉神经痛类似，但发病年龄较小，有的与原发性三叉神经痛不同，疼痛往往呈持续性，多伴有三叉神经或其他脑神麻痹的症状和体征，检查有时发现面部感觉减退、角膜反射减退，听力减弱等阳性体征，但也可完全阴性。
二、鉴别诊断
(一)偏头痛：头痛部位不局限于三叉神经范围内，疼痛为持续性，长达数小时到1～2天才缓解、发作前视觉先兆伴有恶心及呕吐。
(二)三叉神经炎：疼痛为持续性，压迫神经分支所在处时疼痛可以加剧，检查有三叉神经区感觉减退或过敏，尚可伴有运动障碍。
(三)舌咽神经痛：疼痛部位在舌根、软腭、扁桃体、外耳道等处，常在进食、吞咽、说话时诱发。
【治疗】
一、西医治疗
(一)药物治疗
1．卡马西平是目前治疗三叉神经痛的首选药物。它对三叉神经痛绝大多数病人都有效，但长期用药疗效减低。开始给予卡西平200mg，1日2次口服，以后每日增加400～600mg，直到痛停止，而后逐渐减量，找到最小有效剂量维持，一般为200mg，1日3～4次时疼痛可控制。不良反应有眩晕、思睡、恶心，皮疹及白细胞减少等。
2．苯妥英钠：开始0．1g，1日3次，数日后有效继续服用，否则可增加用量，效果不佳可与安定、苯巴比妥，利眠宁等合并应用，以增加疗效。不良反应如头晕、共济失调、眼球震颤、齿龈增生等。
3．维生素：B12500～1000mg，肌注，1日1次，10～14日为1疗程，或1000～2000mg，肌注，每周3～4次，有一定疗效。连用4～8周。
4．654－2∶5～20mg，肌注，1日1次，但疗效不肯定。
5．氯硝安定：治疗开始可给予1mg，1日1次，逐渐增加至3～4mg，1日1次，维持6～8周。
(二)神经阻滞疗法
1．三叉神经周围支酒精阻滞术。
2．半月神经节阻滞术。
3．半月神经节射频热凝术。
(三)手术治疗
1．三叉神经根切断术。
2．三叉神经脊束切断术。
3．三叉神经微血管减压术。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．风寒袭络
［主证］骤然起病，面部剧痛，阵发性发作，加重呈短暂性刀割样剧痛。苔薄白或白滑、脉浮。
［治法］祛风散寒，通络止痛。
［方药］川芎茶调散加减：川芎12g，甘草6g，荆芥9g，防风9g，白芷9g，细辛3g，羌活9g，当归10g。
寒盛者加麻黄、桂枝、或制附子；面部抽搐者加天麻、薄荷、钩藤、全蝎；头痛重者加大羌活，细辛。
2．风热入络
［主证］其痛如灼或胀痛，温风得热则痛甚，或昼轻夜剧口干，喜冷饮，便干溲黄。舌质红苔黄，脉浮数或弦滑。
［治法］疏风散热，通络止痛。
［方药］芎芷石膏汤加减：川芎12g，白芷12g，石膏(先煎)30g，菊花12g，藁本12g，羌活9g，赤芍15g，白芍15g。
热甚伤津口干加石斛、麦冬、羌活；夹热痰者加竹茹；天竺黄、枳实。
3．胃火上攻
［主证］面颊短阵性剧痛，遇热诱发，痛如火燎，龈肿口臭，胃脘灼痛，口渴喜冷，大便干结。舌质红苔黄厚，脉滑数或洪数。
［治法］清泻胃火，凉血止痛。
［方药］清胃散加减：生石膏30g，黄连9g，生地12g，丹皮10g，当归6g，升麻6g，枳实10g，夏枯草10g。
大便秘结者加大黄、芒硝；热盛伤津者加麦冬、花粉；面部抽动者加全蝎、蜈蚣、白僵蚕；牙龈肿痛，出血者加茅根、栀子。
4．肝火上炎
［主证］面部阵发性电击样疼痛，痛时面红目赤，烦躁易怒，怒则发作。自觉发热，胸闷，肋胁胀痛，口苦咽干，尿痛便秘。舌质红苔黄燥、或舌两侧无苔，脉弦数。
［治法］清肝泻热，降火止痛。
［方药］龙胆泻肝汤加减：龙胆草15g，黄芩16g，山栀10g，柴胡10g，车前子15g，木通6g，生地12g，当归9g。
胸闷肋痛者加元胡、郁金、川楝子；面部抽搐者加僵蚕、全蝎；头晕、目眩加菊花、钩藤。
5．阴虚阳亢
［主证］面部抽搐剧痛，颧红，烦热，失眠健忘，腰膝无力。舌红少苔，脉细弦数。
［治法］滋阴潜阳，通络止痛。
［方药］大补阴丸加减：黄柏15g，知母10g，生地15g，龟板12g，玄参12g，麦冬12g，白蒺藜12g，蔓荆子12g，地龙15g，白芍15g，赤芍15g，川芎12g。
头胀目眩者加菊花、钩藤；心慌、失眠者加妙枣仁、夜交藤、柏子仁；痛剧者加全虫、蜈蚣、珍珠母。
6．瘀血内阻
［主证］疼痛经久不愈，痛时如锥刺刀割，面色晦黯。舌质暗舌边尖有瘀点苔薄，脉细涩或弦细。
［治法］活血化瘀，通窍止痛。
［方药］通窍活血汤加减：赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，麝香0．1g(冲服)，生姜10g，大枣8g，全蝎6g，蜈蚣2条，白芍15g，地龙10g。
瘀血较重者加三七、水蛭；气滞者加香附、青皮；热象明显者加生地、丹皮、栀子、黄芩。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)七叶莲片每次4片，1日3次，口服。
(2)玄胡索片每次3片，1日3次，口服。
(3)天麻丸每次3粒，1日3次，口服。
2．针灸
(1)体针：风池、合谷、下关、手三里。配穴：①眼支痛，取攒竹、丝竹空、阳白、头维、中储。②上颌支痛取迎香，四白、角孙、禾髎。③下颌支痛：取大迎、翳风、内庭。
(2)耳针：取穴：额、上颌、下颌、神门。配穴：风火感者加上，眼、胃、大肠、肾上腺、内心泌、久治不愈者加耳中；面剧痛或抽搐者加耳尖放血。
【预防】
一、提高机体整体素质，避免精神过度紧张，保持良好心态。中医认为“内虚邪中”、“真气不足”、“邪气独留”。说明增强体质是很重要的。
二、预防感冒，三叉神经痛，多由感冒诱发。
三、避免冷热刺激，遇冷、遇风热等均可诱发。
四、继发性三叉神经痛，确定病因后，尽早治疗病灶。