慢性支气管炎

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第205页（4296字）

慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、黏液分泌增多。临床出现有连续两年以上，每年持续3个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解；晚期炎症加重，症状长年存在，不分季节。疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，严重影响劳动力和健康。

【病因】

慢性支气管炎的病因极为复杂，迄今尚有许多因素还不够明了。近年来认为与以下因素有关：

1．大气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。

2．吸烟：吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。

3．感染：呼吸道感染是慢性支气管炎发病和加剧的另一个重要因素。在慢性支气管炎急性发作期分离出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、黏液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染，引起本病的发生和反复发作。

4．过敏因素：细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应的一个原因。尤其是喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史的较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向：另一些患者血清中类风湿因子高于正常组，并发现重症慢性支气管炎患者肺组织内IgG含量增加，提示与Ⅲ型变态反应也有一定关系。变态反应使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢性支气管炎。

5．其他：除上述因素外，气候变化，特别是寒冷空气能引起黏液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。在冬季，患者的病情波动与温度和温差有明显关系。另外，大多数患者有植物神经功能失调现象，部分患者的副交感神经功能亢进，气道反应性较正常人增强。老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，单核－吞噬细胞系统机能衰退，也可使慢性支气管炎发病增加。营养对支气管炎也有一定影响，维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管黏膜的柱状上皮细胞及黏膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低，易患慢性支气管炎。

【临床表现】

1．症状：患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咳痰，尤以晨起为着，痰呈白色黏液泡沫状，黏稠不易咳出。在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血。慢性支气管炎反复发作后，支气管黏膜的迷走神经感受器反应性增高，副交感神经功能亢进，可出现过敏现象而发生喘息。随着病情发展，终年咳嗽，咳痰不停，冬秋加剧。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。呼吸困难一般不明显，但并发肺气肿后，随着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐渐增剧。

2．体征：早期多无体征，有时在肺底部可听到湿啰音和干啰音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。

3．X线征象：单纯型慢性支气管炎，X线检查阳性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状，这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎，可有斑点阴影重叠其上。临床上透视或摄平片即可明确诊断。

【并发症】

1．阻塞性肺气肿：慢性支气管炎最常见的并发症。参阅“阻塞性肺气肿”部分。

2．支气管肺炎：慢性支气管炎蔓延至支气管周围肺组织中，患有寒战、发热，咳嗽增剧，痰量增加且呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查，两下肺野有小斑点状或小片状阴影。

3．支气管扩张：慢性支气管炎反复发作，支气管黏膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维增生，管腔或多或少变形、扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化。

【诊断】 诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等)后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。

根据临床表现，慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咳痰；后者除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。根据病程分为3期。

1．急性发作期：在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显着加剧，或重症病人明显加重者。

2．慢性迁延期：有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状，迁延到1个月以上者。

3．临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。

【鉴别诊断】

1．肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性。老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。

2．支气管哮喘：起病的年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。

3．支气管扩张：常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

4．心脏病：由于肺淤血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。X线和心电图检查均有助于鉴别诊断。

5．肺癌：多见于40岁以上男性，多为长期吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。

【治疗措施】 吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，提倡戒烟，不吸烟。同时，应加强个人身体锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，消除大气污染，以降低发病率。

1．缓解期的治疗：应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。采用气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用，每周皮下注射1次，剂量自0．1ml开始，每次递增0．1～0．2ml，直至0．5～1．0ml为维持量。有效时应坚持使用1～2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)，每周肌肉或皮下注射2次，每次2～4ml，或卡介苗素注射液，每周肌肉注射3次，每次1ml(含卡介苗提取物0．5mg)，在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。必思添(Biostim)(克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白)，首次治疗8天，2mg／d，停服3周；第二次治疗8天，1mg／d，停服3周；第三次治疗8天，1mg／d，连续3个月为一疗程。可预防慢性反复呼吸道感染。

2．急性发作期及慢性迁延期的治疗：应以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴发喘息时，加用解痉平喘药物。

(1)抗菌消炎：一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用复方磺胺甲噁唑(SMZCO)每次2片，每日2次；阿莫西林2～4g／d，分3～4次口服；氨苄西林2～4g／d，分4次口服；头孢氨苄2～4g／d，或头孢拉定1～2g／d，分4次口服；头孢呋辛1g／d或头孢克洛500mg～1g／d，分2～3次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0．3g／d，分2次口服。严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、奈替米星或头孢菌素类联合静脉滴注给药。抗菌治疗，疗程一般7～10天，反复感染病例可适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。

(2)镇咳祛痰：可给盐酸溴环已胺醇30mg，或羧甲基半胱氨酸500mg，每日3次口服。溴己新(必嗽平)、氯化铵棕色合剂等均有一定的祛痰作用。当痰黏稠不易咳出时，可用枇杷叶蒸气吸入，或用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，反而加重病情。

(3)解痉平喘：喘息型支气管炎常选择解痉平喘药物，如氨茶碱0．1～0．2g，每日3次口服；美喘清50μg，每日2次口服，博利康尼2．5mg，每日2～3次口服，复方氯喘片1片，每日3次口服。亦可采用异丙托溴铵(溴化异丙托品)气雾剂、博利康尼等吸入治疗。阵发性咳嗽常伴有不同程度的支气管痉挛，采用支气管舒张剂后可改善症状，有利于痰的清除。