肝硬化
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第337页（5567字）
肝硬化是一种由各种不同原因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，临床上有多系统受累、以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现一些并发症如肝性脑病、上消化道出血、原发性肝癌等，肝硬化在国内报道占住院人数的0．36～0．64%，是我国常见疾病和主要死亡病因之一，发病年龄以21～50岁最多，男女比例为3．6～8∶1。
【病因】 引起肝硬化的病因很多，最终引起肝组织的变化包括以下几个方面，即广泛的肝组织变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷，残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)，自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，由于正常结构破坏，致肝内血循环紊乱，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合口等，最终形成门静脉高压，且由于假小叶失去正常肝小叶的功能，引起肝功能紊乱，具体病因如下：
1．病毒性肝炎：我国最常见，主要由乙型、丙型、丁型肝炎引起，甲型、戊型一般不发展为肝硬化。
2．酒精中毒：在西方国家多见，长期大量饮酒(每天摄入乙醇80克达10年以上)时，乙醇及其代谢产物乙醛的毒性作用致肝硬化。
3．工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等，或服用甲基多巴、四环素、酮康唑、避孕药等可致中毒性肝硬化。
4．寄生虫：由于血吸虫或肝吸虫等虫卵沉积于汇管区，由虫卵及其毒性产物的刺激致寄生虫性肝纤维化。
5．胆汁淤积：肝内或肝外胆管梗阻持续3个月以上，高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝细胞，发展致胆汁性肝硬化。
6．循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞、Budd-Chiari综合征等，导致淤血性肝硬化。
7．营养障碍：慢性炎症性肠病、食物中长期缺乏蛋白质、维生素和抗脂肪因子(如胆碱)致营养不良性肝硬化。
8．代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，致代谢性肝硬化，如肝豆状核变性、血色病等。
9．免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。
10．原因不明：发病原因一时难以肯定的。
【临床表现】 肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏3～5年或更长，临床上有些病人是在健康查体或发生上消化道出血、肝性脑病等并发症时才被诊断的。目前根据肝功能状况将肝硬化分为两期，但两期界限常不清楚。
1．代偿期：症状轻，表现为乏力、食欲减退、上腹隐痛、腹胀、轻度腹泻等，体征不典型，患者营养状况一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，脾轻或中度肿大，肝功能正常或轻度异常。
2．失代偿期：症状显着，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大临床表现，同时有多系统受损的表现。
(1)肝功能减退的临床表现
①全身症状：营养状况较差，精神萎靡不振，有各种维生素缺乏症、夜盲，面色黝黯无光泽(慢性肝病容)，皮肤粗糙，严重者卧床不起。
②消化道症状：食欲不振，进食后腹胀、恶心或呕吐，进油腻肉食易引起腹泻，可有黄疸。
③血液系统表现：出血倾向多见，由于肝合成凝血因子缺乏及脾亢使血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或紫癜、鼻、牙龈出血、胃肠出血、女性常有月经过多。常有不同程度的贫血。
④呼吸系统表现：患者出现明显的紫绀、杵状指、低氧血症，吸氧难以纠正。
⑤内分泌系统表现：由于雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素也减少，男性常有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育、毛发脱落；女性常有月经失调、闭经、不孕等，在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧有红斑，称肝掌；在面、颈、上胸、肩背及上肢可见蜘蛛痣；在面部及下肢可见毛细血管扩张，呈细分支状，色鲜红；面部，手掌纹理及皮肤皱褶处可见色素沉着。
(2)门静脉高压症的临床表现
①脾大：多为轻、中度大，有些可达脐下，上消化道大出血时脾可暂时缩小。
②侧支循环的建立与开放：主要有三支重要的侧支开放，表现为食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。
③腹水：是肝硬化最突出的临床表现，5%～10%合并胸水，多为右侧，双侧及单纯左侧胸水者少见。
3．肝脾情况：早期肝大，表面光滑，中等硬度，肋下1～3cm；晚期缩小，坚硬，表面结节不平，边缘锐利，肋下不能触及时，剑突下多可触及，一般无压痛。大部分患者有脾大，可在肋下触及，一般在2cm以上，晚期可达脐下，表面光滑，无压痛。
【并发症】 肝硬化患者常死于并发症。
1．上消化道出血：是最常见并发症，当食管胃底静脉曲张破裂时，常突然发生大量呕血或黑便，甚至鲜血便，伴失血性休克，易诱发肝性脑病，腹水形成或增加。
2．肝性脑病：又称肝昏迷，是最严重的并发症，也是最常见的死因，轻者表现为性格改变，行为失常，睡眠颠倒，意识错乱，重者昏睡、昏迷。
3．感染：由于机体免疫功能减退，脾亢及门体静脉之间侧支循环的建立，增加了病原微生物侵入体循环的机会，故易并发各种感染，如原发性腹膜炎、支气管炎、肺炎、胆系感染、革兰阴性杆菌败血症等，严重者出现中毒性休克。
4．肝肾综合征：又称功能性肾衰竭，表现为自发性少尿或无尿，氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠，肾功能随肝功能的改善而改善。
5．原发性肝癌：肝硬化易并发肝癌，尤以肝炎后肝硬化时多见，发生率9．9%～39．2%，约2／3的肝癌是在肝硬化基础上发生的，如患者短期内出现肝迅速增大，持续性肝区疼痛，腹水迅速增加，肝表面发现肿块，应怀疑并发肝癌，需作进一步检查，如查AFP、r-GT2及B超、CT、MRI等。
6．水、电解质平衡紊乱：由于摄入不足，长期服用利尿剂，患者易出现水电解质平衡紊乱，最常见的有低钠血症、低钾低氯血症、代谢性碱中毒。
【诊断】 主要根据为：①有病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；③肝脏质地坚硬有结节感；④肝功能试验有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小叶形成。
【鉴别诊断】
1．原发性肝癌：多由肝硬化发展而来，表现为肝区疼痛，黄疸，大量腹水，肝脏增大、质硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，常有压痛，AFPr-GT2阳性，肝血管造影有阳性发现。
2．结核性腹膜炎：多有肺结核或肠结核病史，除腹胀、腹部柔韧感、压痛及反跳痛外，常伴结核中毒症状，抗痨有效。
3．消化性溃疡出血：常有溃疡病史，脾不大，无脾亢表现，胃镜可见溃疡灶，肝硬化病人因食管胃底静脉曲张破裂出血者占53%，其余为溃疡病或胃黏膜病变。
4．慢性粒细胞白血病：病程发展缓慢，表现为乏力、低热、多汗、体重减轻，脾大常最为突出，可达脐下，约半数患者有肝大，末梢血白细胞达10×109／L以上，并见幼稚粒细胞，骨髓检查可确诊。
【治疗】 肝硬化无特效治疗，关键在于早期诊断，阻止病程进展，延长生命，保持劳动力。
1．一般治疗
(1)休息：代偿期患者应注意劳逸结合，可从事轻工作，失代偿期患者应卧床休息为主。
(2)饮食：戒烟酒，以高蛋白、高热量和富含维生素而易消化的食物为宜，蛋白质1．0～1．5g／kg·d。有肝性脑病时，应限制或禁食蛋白；有食管胃底静脉曲张者避免粗糙坚硬食物，避免损肝药物；有腹水或水肿时，限制水和盐摄入。
(3)支持治疗：肝硬化时存在维生素缺乏，应适当补充B族维生素、维生素A、维生素C、维生素D、维生素K、叶酸，注意维持水电解质平衡，重者可输复方氨基酸、白蛋白、鲜血或血浆。
2．药物治疗
(1)抗肝纤维化：有些药物在动物实验中可阻止肝纤维化，但其副作用大，故临床很少使用，所用药物有强的松、秋水仙碱、D青霉胺等，中药有丹参、冬虫夏草。
(2)保肝：常用葡萄糖醛酸内脂(肝太乐)、小飞蓟素片(益肝灵)、甘草酸二胺、谷胱甘肽等。
3．腹水的治疗
(1)限制钠、水的摄入：每日摄入氯化钠1．2～2．0g，进水限制在1000ml／d，如有稀释性低钠血症，应限制在500ml之内。
(2)利尿剂：可选各种利尿剂，单独或选2～3种联合应用。目前主张选用安体舒通和速尿联合应用，两者剂量之比为100mg：40mg，如疗效不明显，可按比例增加两种药的剂量，最大剂量分别为400mg／d和160mg／d，利尿效果为每天减轻体重不超过0．5kg为宜，并随着腹水的消退，剂量渐减。
(3)纠正有效循环量不足：输白蛋白、右旋糖酐、代血浆、血浆或全血，可增加有效循环血容量，加强利尿，减少腹水。
(4)放腹水：腹水大量时可放腹水或自身腹水浓缩回输，单纯放腹水仅暂时缓解症状，同时输白蛋白可提高疗效，另外可行自身腹水浓缩回输，可纠正有效循环血容量不足及电解质紊乱，补充蛋白质，改善肾血流，加强利尿剂作用。副作用有发热、肺水肿、消化道出血，个别病例诱发肝性脑病。
(5)腹腔－颈内静脉分流术：采用单向阀门的硅胶管，一端固定在腹腔内，另一端固定在颈内静脉，利用腹－胸腔压力差，将腹水由导管侧孔吸入后引流入颈内静脉，副作用有急性肺水肿、DIC、上消化道出血和全身感染等。近年开展的经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。
4．门静脉高压症的手术治疗：有各种分流、断流术和脾切除术。
5．食管、胃底静脉破裂出血的治疗
(1)卧床休息、禁食，监测生命体征。
(2)三腔两囊管压迫止血。
(3)降低门脉压的药物治疗：常用药物有垂体后叶素联合硝酸甘油，或酚妥拉明、心得安、奥曲肽、施他宁。
(4)内镜下治疗：包括食管静脉曲张的硬化治疗、套扎治疗，急诊止血率分别为81%～96%和95%。
(5)外科手术治疗：胃底静脉结扎。
(6)TIPS：颈静脉、肝内门静脉和肝静脉主要分支之间分流，并放置特殊的金属支架。
6．脾功能亢进的治疗：行脾切除加脾胃静脉吻合术，或脾动脉栓塞术。
7．自发性腹膜炎的治疗：主要选择针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的药物，早期、足量、联合应用，常用氨苄西林、头孢他定、氧氟沙星等，用药时间不少于2周。