正常X线表现
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第733页（8928字）
(一)胸部正常X线表现
正常胸部X线影像是胸腔内外各种组织和器官重叠的综合投影。应熟悉后前位及侧位片上各种影像的正常及变异表现，以免误诊为病变。
1．胸廓：胸廓由骨骼和软组织构成，双侧对称。
(1)软组织
①胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的影像。锁骨上皮肤皱褶为与锁骨上缘平行的3～5mm宽的薄层软组织影。
②胸大肌：胸大肌于两侧肺野中外带形成扇形均匀致密影，外下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续。
③女性乳房及乳头：乳房在两下肺野形成下缘清楚，上缘不清且逐渐变淡的半圆形致密影，其下向外与腋部皮肤连续，不要误为肺炎。乳头在两下肺野相当于第5肋间处可表现为小圆形致密影，两侧对称为其特点。
(2)骨骼
①肋骨：肋骨起于胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外上向内下倾斜走行形成肋弓。肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度，1～10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因软骨不显影，故X线片上肋骨前端游离，肋软骨可发生钙化，表现为不规则的斑片状致密影。肋骨有多种先天变异，常见的有：
a．颈肋：表现为短小较直的小肋骨，自第7颈椎处发出。
b．叉状肋：前端呈叉状。
c．肋骨联合：多见于第5、6后肋，表现为相邻的两条肋骨局部呈骨性联合，肋间隙变窄。
②肩胛骨：肩胛骨内缘可与肺野外带重叠，勿误认为胸膜增厚。
③锁骨：锁骨的内端下缘有半月形凹陷，为菱形韧带附着处，有时边缘不规则，勿误认为骨质破坏。
④胸骨：胸骨在后前位上与纵隔影重叠，只有胸骨柄两侧外上角可突出于纵隔影之外，不可误认为纵隔阴影增宽。
⑤胸椎：胸椎的横突可突出于纵隔影之外，不可误认为纵隔淋巴结肿大。
2．纵隔：X线片上只能观察纵隔与肺部邻接的轮廓。纵隔的分区在判断纵隔肿块的性质与来源上有着重要意义。现介绍九区分法，即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后及上、中、下共9个区。
前纵隔系胸骨之后，心、升主动脉和气管之前的狭长三角区。中纵隔相当于心、主动脉弓、气管及肺门所占据的区域。食管前壁为中、后纵隔的分界线。食管以后和胸椎旁区为后纵隔。自胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘连一水平线，其上为上纵隔，其下到肺门下缘(第8胸椎下缘)的水平线为中纵隔，肺门下缘以下到膈为下纵隔。正常纵隔于卧位及呼气时宽而短，立位及吸气时窄而长，婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽，呈帆形影。正常时纵隔居中。当双侧胸腔压力不一致时，纵隔可发生移位。
3．膈：膈后前位上分左右两叶，呈圆顶状。膈在外侧及前后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心形成心膈角。外、后肋膈角深而锐。右膈顶较左膈顶高1～2cm，一般位于第9或第10后肋水平，相当于第6前肋间隙。呼吸时两膈上下对称运动。局限性膨升，表现为向上的半圆形隆起，系膈的局部发育较薄所致。波浪膈表现为深吸气时膈顶呈波浪状，系因膈附着于各肋骨前端，在深吸气时受肋骨牵拉所致。
4．胸膜：胸膜正常时不显影，只有在胸膜反褶处X线与胸膜走行方向平行时，才在X线片上显示为薄层状或线状致密影，见于肺尖胸膜反褶及叶间裂反褶。
5．气管、支气管：气管、支气管在胸部平片上观察不满意，在体层摄影和支气管造影时则可清楚显示。
6．肺
(1)肺野：肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。两侧肺野透明度相同，肺尖部含气量较少、较不透明。为便于标明病变位置，人为地将一侧肺野纵行分为3等份，称为内、中、外带，又分别在第2、4肋骨前端下缘各划一水平线，将肺野分为上、中、下三野。
(2)肺门及肺纹理
①肺门：肺门影是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总和投影，肺动脉和肺静脉的大分支为其主要组成部分。后前位上，肺门位于两肺中野内带第2～4前肋间处。右肺门分上下两部：上部外缘由上肺静脉的下后静脉干形成；下部的外缘为右下肺动脉干的外缘，两者相交形成一较钝的夹角，为肺门角。右下肺动脉干正常成人宽度不超过15mm。左肺门上部由左肺动脉弓形成，为边缘光滑的半圆形影；下部由左下肺动脉及其分支构成，大部分被左心影掩盖。侧位两肺门大部重叠，右肺门略偏前。肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓。拖长的“逗号”尾巴由两下肺动脉干构成。
②肺纹理：肺纹理为自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状影。由肺动、静脉及淋巴管组成，主要成分是肺动脉，正常时肺下野纹理较肺上野粗。
(3)肺叶、肺段
①肺叶：正常情况下，除非叶间胸膜显影借以分辨肺叶外，在胸片上并不能显示各肺叶的界限。但结合正、侧位胸片，却可推断各肺叶的大致位置，借以确定病变的所在。肺叶在后前位像上前后重叠，如右肺中叶与下叶完全重叠，中叶在前，下叶在后。右肺上叶与下叶的上部重叠。在确定病变的部位时应结合侧位片，根据叶间裂的位置，辨别病变位于哪个肺叶或肺段。
②肺段：正常时，X线片不能显示肺段的界限，只有在病理情况下，单独肺段受累，才能看到肺段的轮廓。
(二)心脏及大血管正常X线表现
1．心脏、大血管的正常投影
(1)后前位：心影分左、右两缘。
①右心缘：分上、下两个弧。上弧较直，为上腔静脉和升主动脉的复合影；下弧一般为右心房的投影，在垂直型心脏，右心室可参与构成右心缘的下部。右心缘与横膈之间为右心膈角，深吸气时，该处可见一斜向外下方的三角形阴影，为下腔静脉与肝静脉的投影。
②左心缘：分为4个弧。自上而下第一弧为主动脉弓及降主动脉开始部构成的主动脉结；第二弧为肺动脉段；第三弧为左心耳(正常时不明显)；第四弧为左心室，约占左缘的1／2。左心室与肺动脉段呈相反搏动的交界处称相反搏动点。心尖与横膈之间模糊影为心包脂肪垫。第二、三弧轻度内陷，亦称心腰，是肺动脉主干和左肺动脉起始部的投影。
(2)右前斜位：其前与胸骨构成心前区，呈尖端向下的三角形；其后与脊柱构成心后区，食管与降主动脉于此间隙通过。
①心前缘：自上而下有3个弧：第一弧为升主动脉；第二弧为右心室漏斗部和肺动脉段的投影，称肺动脉段；第三弧为左心室(旋转角度＜45°)或右心室(旋转角度＞45°)。
②心后缘分上下两弧：上弧为左心房，下弧为右心房，两者重叠而无明显界限。
(3)左前斜位：此位置心后缘应与脊柱分离，心前间隙呈透亮的长带形。
①心前缘：自上而下为：升主动脉、右心耳及右心房、右心室。
②心后缘：自上而下为：左心房(上1／3)，其上方为左主支气管；②左心室(下2／3)，正常左室不与脊柱重叠。左前斜位将升主动脉、主动脉弓、降主动脉影完全分开，主动脉弓下方的透亮区称主动脉窗。在主动脉窗处可见左、右主支气管的投影。
(4)左侧位
①心前缘：自上而下为升主动脉、肺动脉段和右心室的投影，一般对比较差，界限不甚清楚。
②心后缘：自上而下为左心房的大部分(3／4)，左心室或下腔静脉。
后缘下段与食管之间在膈面上存在一三角形透亮区，称心后食管前间隙，此间隙存在与否，有助于判断左心室是否增大。
2．影响心脏、大血管外形的生理因素：心脏、大血管的形态和大小受多种因素的影响，概括起来有：
(1)体型：根据心脏纵径与水平线夹角的大小可将心脏分为3种类型：夹角在45°时称正位心，见于均称型的人，是最常见的心型；夹角＜45°时称垂位心，见于瘦长型的人，心影小而狭长，心腰较隆凸；夹角＜45°时称横位心，见于矮胖型者，心影横径大，心胸比例＞0．5，主动脉结较突出，心脏横置于横膈上，肺动脉段短而心腰相对凹陷。
(2)年龄：婴儿期的心脏右心室较显着，心脏左右大小相仿，肺动脉段突出，心底部较宽，心脏和大血管的分界不明显，整个心影呈球形。学龄儿童的心脏形态趋向定型，青少年时则近于成年人的心型。老年时主动脉扩张伸展。主动脉结上升突出，左心较显着。
(3)膈的位置和呼吸运动：横膈的位置直接影响心脏形态，深呼气能使横膈上升，心影横径变宽，呈横位型心脏的表现；深吸气时横膈下降，左心段变直，心影变狭长，横径缩小。
(4)体位：一般在立位时心脏各弧明显，而卧位横膈上移，回心血液也增多，心影呈横位型，心底部及心横径均增宽。卧位时球管与胶片的距离缩短，心影放大。因此，观察心脏的大小不宜用卧位。
(5)其他：性别、妊娠、胸廓畸形、肺部病变等，均可影响心脏的大小和形态。分析心脏病变时应考虑到这些因素。
3．心脏测量法：心脏增大往往是病态表现，需要测量。常用的心脏测量方法如下：
(1)心脏、大血管各径线测量法：如图7－5所示。
图7－5 心脏后前位测量各径线示意图
OO′为胸正中线，Th为平右膈顶之最大胸廓内径 DG′为心脏纵径，T1+T2为心脏横径，B1+B2为心脏宽径
(2)心胸横径比率法
心胸横径比率=心脏横径／胸廓最大内径(正常≤50%)
(3)心脏面积测量法：预计心脏面积(cm2)=0．6207×身高(cm)÷0．6654×体重(kg)－42．7946(常数)
实测心脏面积(cm2)=0．7019×长径(cm)×宽径(cm)+2．096(常数)
实测心脏面积不超出预计心脏面积10%者均属正常。
(三)消化道正常X线表现
1．咽部：咽部侧位观察，自上而下可以看到舌根、会厌溪、梨状窝、咽后壁和甲状软骨钙化等，后缘是椎前软组织，轮廓光滑整齐，厚度一般不超过5mm，但下咽部以下的椎前软组织厚度可达18mm(包括食管的厚度)。吞钡正位观察，上方正中透明区为会厌，其两旁充钡的小囊状结构是会厌溪，外下方较大的充钡空腔是梨状窝，近似菱形且两侧对称。两侧梨状窝中间的透明区是喉头，梨状窝向中线汇合，向下引入食管，汇合处有生理狭窄区，长约1cm。侧位观察，会厌溪在上方偏前，梨状窝在下方靠后。梨状窝内钡剂多为暂时充盈，片刻即排入食管。
2．食管：吞钡后正位观察，食管位于中线偏左。轮廓光滑整齐，管壁伸缩自如，宽度可达2～3cm，左缘可见主动脉弓和左主支气管压迹，右前斜位其前缘可见3个压迹，由上到下为：主动脉弓压迹、左主支气管压迹和左心房压迹，食管的黏膜皱襞表现为数条纤细纵行而平行条纹状影与胃小弯的黏膜皱襞相连续。
3．胃：胃分胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯。胃上部与贲门管相接，下借幽门管与十二指肠球部相续，在贲门管交界水平线以上称胃底。以贲门口为中心，半径约2cm圆形区域称胃贲门区。胃的内上侧边缘称胃小弯，外下侧边缘为胃大弯。胃通向十二指肠的环形狭窄部为幽门管，长约5mm。胃小弯向下行然后转向右上或略水平转向右方，转角处为角切迹，它与大弯对应最低点画一连线，此线与幽门之间的区域称胃窦，与胃底之间的区域称胃体。胃的形状与体型、张力和神经系统的功能状态有关。胃的生理形态一般分为4种类型：①牛角型胃：位置与张力均高，多见于胖型人。②鱼钩型胃：位置与张力中等，胃下极大致位于髂嵴水平。③无力型胃：又名长型胃，位置与张力均低，胃下极常在髂嵴平面以下。④瀑布型胃：张力高。
胃的轮廓在胃小弯和胃窦大弯一般光滑整齐，胃体大弯轮廓常呈锯齿状。胃的黏膜像因皱襞间的沟内充钡，呈条纹状致密影。皱襞则为条状透明影。胃小弯的皱襞平行整齐，向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲，略呈网状。胃窦黏膜主要与小弯平行，有时亦可斜行。胃黏膜皱襞是可塑的，一般胃体部黏膜皱襞的宽度不超过5mm。
在胃双重造影片上，黏膜皱襞消失而显示胃微皱襞的影像。胃微皱襞是胃小沟及其勾画出的胃小区。胃小区直径1～3mm，呈网眼状，在胃窦易于见到，胃小沟充钡后表现为细线状，宽度＜1mm，粗细深浅均匀。胃的蠕动由胃体上部开始，一般同时可见2～3个蠕动波。胃窦没有蠕动波，是整体向心性收缩，将钡剂排入十二指肠。一般，胃于服钡后2～4小时排空。
4．十二指肠：十二指肠全程呈C形，一般分为球部、降部和升部。球部呈锥形，轮廓光滑整齐，黏膜皱襞为纵行彼此平行的条纹。降部以下黏膜皱襞多呈羽毛状。球部的运动为整体性收缩，降、升部的蠕动多呈波浪状向前推进，十二指肠正常可有逆蠕动。低张造影时，十二指肠管径增宽1倍，羽毛状皱襞消失，表现为横行排列的环状皱襞或龟背状花纹。十二指肠乳头易于显示，位于降部中段的内缘，呈圆形或椭圆形透明区，一般直径不超过1．5cm。
5．空肠与回肠：空肠大部分位于左上中腹，蠕动活跃。黏膜皱襞常显示为羽毛状影，肠内钡剂少时则表现为雪花状。回肠蠕动不活跃，常显示充盈像，轮廓光滑，皱襞影像常呈纵行或斜行。小肠的蠕动是推进性运动，空肠蠕动迅速有力，回肠慢而弱。服钡后2～6小时钡先端可达盲肠，7～9小时小肠排空。
6．大肠：结肠X线表现的主要特征是，充钡时可见多数大致对称的袋状凸出，为结肠袋。其数目、深浅、大小因人而异，横结肠以上较明显，降结肠以下逐渐变浅，至乙状结肠接近消失。充盈过满或肠管收缩均可使结肠袋消失。直肠没有结肠袋，大肠的黏膜皱襞表现为纵、横、斜三种方向交错结合的纹理，盲肠与升、横结肠的皱襞较密，以斜行及横行为主，降结肠以下皱襞渐稀，以纵行为主，结肠一般在服钡后24～48小时排空。阑尾在钡餐或钡灌肠时都可显影，呈长条状影位于盲肠内下方，一般粗细均匀，边缘光滑，易于推动。双重造影像可见结肠的微皱襞，又称无名沟或无名线，表现为纤细、长短不等，相距不足1mm与肠垂直的线条影，它们可以平行或呈网状。
(四)骨与关节正常X线表现
1．成人的骨与关节
(1)骨干：骨干的外层为一层浓密的骨质，称骨皮质，其所包围的腔隙称骨髓腔。骨皮质向两端延伸，逐渐变薄，其内为网状的骨小梁构成，称骨松质。在骨皮质表面有一层坚韧的结缔组织膜，称骨膜。其X线表现为：
①骨膜：正常情况下在X线片上不显影。
②骨皮质：X线片上表现为密度均匀的致密阴影。在长骨骨干中部较厚，向两端逐渐变薄。
③骨松质：X线片上表现为网状阴影，密度较骨皮质为低，骨小梁清晰可见。
④骨髓腔：X线片上表现为密度较低的透明影，其两端逐渐消失在骨松质内。
(2)骨端：长骨端主要有骨松质组成，骨皮质变薄并包绕骨端，骨端边缘光滑。
(3)关节：是连接两块或两块以上骨骼的结构。
①关节间隙：X线片上表现为两个相对骨端的骨性关节面之间的半透明间隙。X线所见的关节间隙包括关节软骨、关节间软骨(关节盘)以及真正微小的关节腔和少量滑液3个组成部分。正常关节间隙相距匀称、清晰，宽度均匀。
②关节面：X线片上的关节面实际为骨端骨皮质，边缘光滑锐利。
③滑膜：即关节囊的内层组织，X线片上不显影。
④韧带：某些大的关节如膝、髋和踝关节等周围的韧带，可在脂肪组织的对比下显示。其他一般不显影。
2．儿童的骨与关节
(1)长骨：儿童的长骨与成人不同，分骨干、干骺端、骨骺及骨骺板四部分。
①骨干：骨皮质较成人薄，在X线片上，其密度与成人相同。
②干骺端：骨干向两端逐渐增大，最宽的两端称干骺端，干骺端的密度较低，X线片上表现为灰黑色。
③骨骺：位于长骨两端及突出部位，在胎儿及儿童时期皆为软骨，随年龄的增长逐渐骨化而显影，在骨化初期可见软骨中央出现一个或多个细小点状影，此即二次骨化中心，以后逐渐变成骨松质，边缘由不规则变为光整，最后与骨干愈合。
④骨骺板：为干骺端与骨骺间的软骨，X线片上显示为一透明的带状或线状阴影，称为骺线。骨骺与干骺端愈合后，此阴影消失。
(2)关节：儿童期的关节间隙由于骨骺软骨的存在显示较成人为宽。
3．正常脊柱X线表现：脊柱由各椎骨及其间的椎间盘组成。脊柱通常由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎，5个骶椎和4个尾椎组成。颈椎、胸椎和腰椎都分节并可自由活动，骶椎和尾椎则分别连成骶骨和尾骨。胸椎和腰椎的数目可以相互之间多1个或少1个，例如11个胸椎和6个腰椎，或者13个胸椎和4个腰椎。腰椎和骶椎之间也可有同样的变异。正面观察可见，脊柱由颈椎至尾椎呈一条直线；侧面观察可见，初生婴儿的脊柱只有一向后凸出的弯度，至儿童能够站立以后，脊柱显示4个弯曲。除第1、2颈椎和尾骨外，一个典型的脊椎是由椎体和椎弓所组成。椎体周围为一层致密的骨皮质，其内主要为骨松质。椎弓系由两个椎弓根和两个椎板构成，椎板的后方联合成为棘突。在椎弓的每侧都附着有一个横突和上下两个关节突。
在正位片上，各椎体呈方形，椎体周围骨皮质的密度均匀，轮廓光滑，中间的骨松质呈均匀的颗粒状影像。椎体两侧为横突阴影，在横突的内侧可见到椭圆形环状的椎弓根横断面影，椎弓根的上下方为上下关节突的影像。棘突位于中线，呈尖向上类三角形的致密影，大小与形状不同。在侧位片上，椎体上下面同其后面互成直角，在椎体后面，脊髓通过的椎管显示为一上下纵行的透明区域。椎间盘呈宽度匀称的横行半透明影，称之为椎间隙。椎间孔呈半透明影，颈椎斜位显示清楚，胸、腰椎侧位清楚，呈类圆形。