骨折内固定技术

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第69页（8397字）

大多数骨折采用闭合方法整复及适当的外固定进行治疗，可以取得满意的治疗效果。而少数特殊部位的骨折，闭合复位失败者，或合并其他组织损伤者，有时需要采用内固定术。

一、内固定术的适应证和禁忌证

任何一种精细的内固定术，都不可避免地再增加软组织的损伤，破坏骨折局部的血运和血液供应，影响骨折的愈合。因此，术者应根据伤员及其骨折的具体情况，结合已有的技术和设备条件，从严掌握手术指征，慎重抉择手术方案。

(一)绝对适应证

1．手法等闭合方法难以复位，或外固定难以维持复位后的良好位置者。

2．有移位者，尤其是影响关节面的关节内骨折，内固定术有利于恢复关节面的平整与光滑，防止创伤性关节炎的发生。

3．严重移位的骨骺分离和骨折。手术整复内固定术可避免畸形愈合及骨骺发育停止。

4．严重移位的撕脱骨折。

5．闭合方法或手术治疗引起的骨不连接者。

6．完全性或部分性的肢体再植。

(二)相对适应证

1．骨折延迟愈合，采用开放复位内固定术和植骨术。以促进骨愈合。

2．多发性骨折，为了方便治疗、护理及预防并发症的发生，可选择性地对骨折进行内固定。

3．病理性骨折，内固定术有利于原发病灶的治疗。

4．严重的颅脑损伤合并大的骨折，行内固定术，能方便护理与治疗。

5．年老体弱的骨折，通过手术整复，可缩短外固定卧床制动时间，以减少死亡率，如老年人转子间骨折。

6．用闭合方法不能奏效的骨折，可行内固定术，如股骨颈骨折。

(三)禁忌证

1．活动性感染、骨髓炎是手术整复内固定术的绝对禁忌证。

2．局部软组织条件不良，如严重烧伤、瘢痕或活动性软组织感染等会增加手术的危险性，也是相对的禁忌证。

3．伤员全身情况较差，不适于麻醉或不能耐受手术者。

4．长期卧床，体弱或有严重骨质疏松者，骨质软弱不能行可靠的内固定。

5．骨折块不够大，难以应用内固定或固定不牢靠是相对的禁忌证。

6．对位好的嵌入骨折或无移位骨折。

二、内固定术的手术原则

(一)严格掌握手术的适应证 绝大多数骨折可以用开放复位内固定术来治疗，但仍应以闭合整复方法为首选。尽管骨科手术方法在技术上有了较大的发展，使感染、延迟或不愈合的发生率降至最低水平，但应考虑到没有骨科手术就没有手术的并发症。内固定术对骨折局部血肿和血运的损伤，术中的麻醉有一定的危险性，手术切口愈合的瘢痕影响肢体功能与美观，金属内固定物在骨折愈合后再经历第2次手术取出，这些都是制约手术成功的因素。施行手术前对这些不利因素应予以全面考虑，权衡利弊，严格掌握手术的适应证极为重要。

(二)手术整复时间的选择 手术整复的时间应视伤员情况和局部状况而定。

骨折伤员若合并胸腹部、颅脑损伤，或严重休克，首先应紧急处理危及生命的合并损伤，待生命体征稳定和一般情况改善后再考虑手术整复骨折。

开放性骨折或脱位，伴有撕裂伤或手术野内的深部挫伤，以及较大移位会影响血液循环的骨折脱位，常需要紧急手术。

一般的闭合性骨折，可择期手术整复，延迟2～5天较为合适，在此期间可作必要的全身检查、常规化验、术前皮肤准备、制定手术计划及准备器械，此时骨折端软组织境界间隙尚易识别，操作方便。但局部软组织条件不好时，如水泡、皮肤挫裂伤、水肿等，则应待创面愈合水肿消退再行手术，有时可延迟3～4天，甚至2～3周。对多发性、严重的损伤和大的骨折，延迟5～7天手术整复，脂肪栓塞通常会减少。有些学者认为延迟手术会影响骨折愈合，增加手术操作的难度。但近年来研究表明：延迟1～2周实行内固定，能激发伤员骨折初次应激反应后的第2次应激反应，不但增加愈合机会，而且加快愈合速度。

(三)严格执行无菌技术 骨折切开复位并发感染的后果极为严重，因此手术需要最严格的无菌技术，骨与关节手术比普外无菌标准要求更高。对骨科无菌要求并不因为有效抗生素的发明而有所改变。一般的要求是：术前2～3天作皮肤准备、手术者刷手、泡手7～10分钟或络合碘洗手2～3次，切口与周围皮肤严格隔离。尽可能采用不接触技术等。

(四)内固定物的选择 植入人体内的内固定材料须与人体组织相容，并具有抗酸、抗碱、无电解蚀损，亦无磁性。在相当长的时间内有一定的机械强度，不老化，不因长期使用而发生疲劳性折断等。内固定材料一般为金属。对内固定物，要知其成分，谙其性能，熟其技术，各种型号齐全，并需要备齐手术器械，才能进行手术。术者要亲自选定内固定物和特殊器械，内固定物要准备大中小3套，以备术中应急选用。用过的、表面毛糙的及曾经弯折而复杂的内固定物，不应再使用。

三、常用内固定物及使用方法

整复骨折的内固定物常用的有螺丝钉、接骨板不锈钢丝及骨圆针等。

(一)螺丝钉 螺丝钉可单独使用，亦可与接骨板配合使用。

1．螺丝钉的种类 螺丝钉一股分为普通螺丝钉和加压螺丝钉两大类。

(1)普通螺丝钉 或称机械螺丝钉，螺纹占螺杆全长，其尖端多有纵行沟槽，便于螺丝钉在骨组织内自行攻出螺纹，因而也称“自攻”螺丝钉。

(2)加压螺丝钉 亦称接骨螺丝钉，它是按AO(ASIF)的技术和原则设计的，因而也称AO或ASIF螺丝钉。其螺纹比普通螺丝钉更水平且深，前端无沟槽，螺纹不能自行攻出，须用螺丝钉在骨组织内旋出阴螺纹，然后才能旋入螺丝钉。螺钉帽呈六角形凹槽，需与六角形螺丝锥配套使用。加压螺丝钉又有皮质骨螺钉、松质骨螺钉和踝部螺钉的不同。

①皮质骨螺钉 AO皮质骨螺丝钉为螺柱全长螺纹，即可做一般内固定位用，亦可作为骨片间加压的拉力螺丝钉。

②松质骨螺钉 这种螺钉半螺柱长螺纹，能牢固地抓住松质骨，常用于干骺端。

③踝部螺丝钉 其特点是螺钉顶端是尖的，用或不用预先钻孔都能将螺钉旋入。该螺钉主要为内踝骨折而设计，但也可用于其他部位。

2．螺丝钉固定的一般原则

(1)少数骨折如内踝撕脱骨折、肱骨内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折，用螺丝钉紧密固定即可取得满意的效果。骨干骨折只有长斜形或螺旋形骨折才能用螺丝钉固定，横形或短斜形骨折螺丝钉必须与接骨板或其他形式的内固定配合使用。

(2)加压固定比常规的定位固定效果满意。螺丝钉为全长螺纹者近侧皮质骨扩孔应比螺纹直径稍粗，使螺丝钉只对远侧皮质起作用，拧紧螺丝钉才能起加压作用。如为半螺纹者，近螺钉头处一部分无螺纹，不需要在近侧皮质钻较大的孔，螺纹部超过骨折线就能产生加压作用，螺纹部不能超过骨折线，拧紧螺钉只会造成骨折块的分离。

(3)长斜形或长螺旋形的骨干骨折用螺丝钉固定时，拧入的螺丝钉最好要与骨干的长轴垂直，但不能与骨折线垂直。蝶形骨折先用一枚螺丝钉与骨干长轴相垂直，将两个主要骨片相互固定，固定蝶形骨折块的螺丝钉应从骨干长轴垂直线和骨折线垂直线之间的平分角线处打入。所用的应为皮质骨螺丝钉。近侧皮质骨应扩孔，以发挥加压作用。

(4)螺丝钉应置于骨折块的中央，如有偏斜，所形成的不是纯压缩力而是剪力，降低了固定的稳定性，丧失固定的作用。

(5)普通螺丝钉固定前，须在骨组织钻一洞。螺丝孔钻头是一件重要器械，如螺丝钉拧入松质骨内，钻头直径应略小于螺丝钉的直径；如为皮质骨，钻头直径须与螺丝钉相同，用手摇钻钻骨洞时，不可摇晃，以免折断钻头。

(6)加压螺丝钉固定时，应先用钻头钻孔，再用螺丝攻顺钻的孔旋出阴螺纹，然后再拧入螺丝钉。AO螺丝钉及所需钻头和螺丝攻规格见表3－1。常犯的错误是：成套设备不全或所选用的螺钉长短、钻头和螺丝攻的粗细不合，造成螺丝钉进退两难或松动，难以形成牢固的加压固定作用。

表3－1 AO螺钉及所需钻头、螺丝攻规格(mm)

(7)固定螺丝钉必须穿过双侧骨皮质，钉头露出2～3mm为宜。上钉前可用测深器(可用骨圆针代替)测量深度，临时选用长度合适的螺丝钉。螺丝钉拧入时，螺丝刀须紧压钉尾，与钉成一直线，徐徐旋入，否则钉帽易破碎。螺丝钉先不必完全拧紧，待全部螺钉拧上后，再逐一拧紧，但不可过头，以免滑丝而失去了固定的作用。

(二)接骨板

1．接骨板的种类

(1)普通接骨板 类型较多，多为钴铬合金制成。加工简单。固定骨干骨折时，骨折线两端分别以2～4枚螺钉进行固定，而且应当离开粉碎的骨折线，螺钉必须刚好穿透两侧皮质。但因无加压作用，现已很少应用。

(2)槽形钉孔接骨板 Eggers等人为避免普通钢板圆形钉孔不利于断端愈合的缺点，设计了槽形接骨板，使螺钉不完全拧紧，从而利用肌肉的张力和收缩，使骨折断端不断维持接触和压缩，消除间隙，促进愈合。但因固定不够牢固，现已被加压钢板所代替。

(3)加压接骨板 加压钢板比普通钢板宽而厚，需用的材料强度高。据其加压机制又分为两类：①加压器型：将骨折复位后，在骨干上钻孔，将加压器固定在骨干上，另一端与钢板尾端相连，利用旋紧加压器使骨折端进行加压。②自动加压型：通过改变螺钉孔和螺钉帽的形状，使其在螺钉旋入的过程中自动产生压缩力。

2．接骨板固定的一般方式

(1)加压钢板 加压钢板适用于骨干横形或短斜形骨折，骨折固定后折端紧密接触无裂隙，折端稳定，但要求要绝对解剖复位。加压方法可用器械加压，或钢板特制一螺孔呈滑动式的自动加压。为了避免钢板在骨一边加压时，对侧边皮质骨张口，在固定前可将钢板先预弯来克服。为了增强加压后的稳定性，也可在近折端的一侧钢板螺孔斜的方向拧一螺钉，通过骨折线固定。

(2)保护性钢板或中和钢板 骨干骨折应用拉力螺钉内固定的强度不足，必须要钢板联合固定骨折段，才能提供早期活动和有限的负重。这种钢板称保护性钢板或中和钢板。钢板从扭转、弯曲和剪切应力方面保护拉力螺钉在骨折线上的加压作用。

(3)支持钢板 长骨干骺区均为松质骨结构，四周只有一薄层皮质骨包壳。骨折内固定物在松质骨上，螺钉对骨折片的把持力不足，又加干骺承受瞬间扭转力和轴向压力大，所以极易产生骨折片轴向偏移、弯曲和旋转移位。单纯应用骨栓固定都不稳固。所以，必须附加钢板固定主骨来防止畸形。这种钢板称为支持钢板，功能是支撑作用。

支持钢板的固定原则：①钢板必须固定在主骨上，而且长度要大，即使在负荷下钢板位置要无任何移动；②钢板必须要按骺部骨的几何形状塑形，使能紧密附贴在骺和主骨上；③钢板和螺钉必须按放在主骨侧固定骨折片，使钢板的任何负荷都能被螺钉控制。

(4)钢板和外固定器联合应用 严重粉碎骨折，折片附着软组织有血供。钢板固定在上下主骨上，粉碎骨折区靠手法简要合拢复位，保持骨折片软组织附着，不损伤血液循环，依靠粉碎骨折区自身逐渐修复来增强骨折稳定，直至最终骨折愈合。但这种固定方式极不稳定，只能相对地保持骨的长度由其自行愈合。如附加一外固定器能使钢板内固定作用加强。这种情况介入手术行钢板内固定，不如单纯应用外固定器有利，也是外固定器的适应证。

3．接骨板应用的注意事项

(1)遵循张力带原则进行固定。将钢板放置于骨折的张力侧，做纵轴线压缩内固定，使钢板起张力带作用，以对抗和转化张力为压应力，使骨折端紧密接触，促进骨折愈合。尺桡骨置于背侧，肱、股骨置于外侧。

(2)钢板和螺钉材料必须相同，以防电解失效。术中所用器械应齐全配套，质量要过关。

(3)术中显露要充分，操作要轻柔，尽量少剥离，以保持局部血运。

(4)应据骨折部位、类型及内固定的强度合理选择外固定。

(5)内固定物取出的时间，应根据具体情况而定。一般股骨2年，胫骨1年，前臂及肱骨1．5～2年，可取出内固定接骨板。但还要结合临床与X线片的情况来考虑，以免取出过早发生再骨折或其他并发症。

(三)髓内针 在骨的远端和近端髓腔内置入一生物相容性好、具有一定强度的内置物，以达到骨折端的连接及固定目的，称为髓内钉固定。髓内钉用于骨折内固定已有100多年历史。它不仅可应用于直形骨折，亦可用于轻度弧形骨折，达到三点固定的目的。病人可以免除外固定之苦，而且能早期进行功能锻炼。

1．髓内钉的种类 ①标准髓内钉：根据髓腔的直径选用最大适合髓腔直径的钉，以充填髓腔，它具有牢固固定、抗成角及旋转的能力。一般髓腔至少应扩大至12mm，以Kuntscher、AO、Schneider及Samples等为代表。②弹性髓内钉：起三点固定作用，达到保持骨折的对位，如Rush及Ender钉。③带锁髓内钉(亦称交锁髓内钉)：在标准髓内钉基础上，由其近端及远端斜形或横形穿入螺钉，增加抗扭力，从而扩大了手术适应证的范围。如股骨远端骨折、粉碎骨折等均可使用，以Grosse-Kempf及Russell-Taylor等为代表。

2．髓内钉的使用要点

(1)开放及闭合穿钉技术 开放穿钉技术是指通过分离骨折周围的肌肉，显露骨折端进行复位及放置髓内钉；闭合穿钉技术是指不显露骨折部位肌肉及骨折端，而采用闭合方法进行骨折复位，然后在远离骨折的一端置入髓内钉。开放穿钉术比闭合穿钉术快，不需X线透视的帮助，其缺点是损害骨折端的血液供应，手术失血较多，骨折不愈合率高。闭合穿钉技术复杂，需要骨科手术台，特殊手木器械及X线影像增强设备，但具有明显优点：失血少、感染率低、骨折愈合率高。

(2)扩髓及不扩髓穿钉技术 一般而言，扩髓后置入的髓内钉和骨的接触点增加，提高了骨折固定的稳定性；扩髓后增大了髓腔，可采用直径较大的髓内钉；钉强度的增加亦可提高对骨折的固定强度。扩髓引起髓内血循环的破坏是暂时的，术后能迅速恢复。由于骨膜周围血管未受到破坏，故骨痂生长迅速，骨折愈合较快。对股骨干的骨折，大多数作者主张扩髓，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨的形成，亦有利于骨折的愈合。开放性胫骨骨折则以不扩髓为宜。由于胫骨位于皮下，局部血液循环差，另一原因是如果发生感染，扩髓后的感染要比不扩髓者更严重。肱骨及前臂骨由于存在着扩髓技术上的困难，不宜扩髓。另外由于扩髓及髓内压力的增加，可以导致肺栓塞或成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，特别是多发损伤或肺挫伤的病人更易发生，故建议均采用非扩髓技术，而将髓内钉的材料改为钛或钛合金，增强钉的弹性及强度，而不需要增加钉的直径。

(3)带锁及非带锁髓内钉 带锁能力的髓内钉，是通过交锁的螺钉横行穿过髓内钉而固定于两侧骨皮质上，可有效地防止骨折旋转、短缩及成角等畸形的发生，但通过髓内钉的螺孔将出现应力效应而使髓内钉局部强度减弱，以致发生折断。股骨髁上骨折，特别是不稳定股骨骨折或术后负重过早，近端螺孔处常发生折断导致骨折固定失败。为了避免失败，人们采用直径较大的髓内钉。螺钉固定尽可能远离骨折处、螺钉充满螺孔及延迟负重时间。为了防止螺钉自身折断，螺钉的设计由全螺纹改为钉尾部螺纹而螺干及其近端无螺纹。而非带锁能力的髓内钉则以Ender钉及Rush钉为代表，临床上仍有其特殊适应证。

(4)静力及动力型锁定 带锁髓内钉可分为静力及动力两种形式，传统的髓内钉为标准的动力髓内钉，其稳定性决定于骨折的完整程度及钉和骨内膜间的阻力，但其适应证受到很大限制，只适用于骨干中上1／3的横断或短斜形骨折。带锁髓内钉是依靠骨折的近端及远端的锁钉控制骨折复位后的位置，从而防止骨折复位后再移位。

由于损伤的性质及程度不同，骨折的粉碎程度对骨折复位后的稳定性非常重要。Winquist及Hansen的分类方法，其原则是根据骨折后主要骨折片环形皮质骨接触面的大小而决走。粉碎骨折分为Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ、Ⅱ型骨折：环形皮质骨接触面大于50%，可以控制其长度及旋转，故采用动力型固定；Ⅲ、Ⅳ型骨折：环形皮质骨接触面均少50%，应采用静力型锁定为宜。

(四)不锈钢丝 对髌骨、尺骨鹰嘴、股骨大转子等处骨折可用钢丝张力带固定，也可与克氏针联合应用。对粉碎性长骨干骨折在髓内针固定后，也可用钢丝环绑大的骨碎片。

使用钢丝时不可有扭曲，有扭曲者须将其拉直后再使用。绕紧钢丝时，须将钢丝两尾端分开成180°，然后以同样的速度将尾端弯成圆圈，埋于组织内。使用钢丝时，绝不可用止血钳等手术器械代替钢丝钳和尖嘴钳。

(五)骨圆针 骨圆针，一般小于1．5mm直径者称克氏(kirschner)针，粗于此者称斯氏(steinmann)针。它的用途较广泛，除可用于骨牵引外，尚可单独使用固定骨折，例如指骨、掌(跖)骨、尺桡骨、肱骨外科颈、股骨颈等处的骨折。