肩部手术入路

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第91页（2011字）

(一)锁骨手术入路

适应证：

①需内固定的锁骨骨折。

②锁骨肿瘤切除术。

以骨折端为中心锁骨偏下方切口，切开颈阔肌及其深层的骨膜，在锁骨内侧尚有胸锁乳突肌及胸大肌附着，外侧尚有斜方肌及三角肌附着，应切开相应的肌肉并将其上下牵开，肌肉切口应与皮肤切口错开以防二者粘连。锁骨的后方有锁骨下动脉、静脉及臂丛通过，显露锁骨时，宜作骨膜下剥离，以防损伤以上重要组织结构。

(二)肩锁关节显露途径

适应证：肩锁关节脱位，喙锁韧带断裂需要修复时。

切口在锁骨下，从肩峰外端起，沿肩峰及锁骨下缘向内，至胸大肌与三角肌会合处，再向前延长2～5cm。在锁骨及肩峰前缘，将三角肌行骨膜下剥离，显露不充分时，可在锁骨与肩峰上缘将斜方肌行骨膜下剥离。斜方肌、三角肌分别向上下牵开，即可显露肩锁关节囊、喙突及喙锁韧带。

(三)盂肱关节显露途径

1．前上内侧入路

适应证：

①盂肱关节附近的骨折。

②盂肱关节陈旧性或复发性脱位。

③盂肱关节结核。

④肩关节置换。

⑤盂肱关节融合。

⑥盂肱关节附近的肌腱手术等。

仰卧体位，头转向对侧患肩垫高。切口从肩锁关节前侧开始，沿锁骨外1／3前缘向内，至喙突下方，再沿三角肌前缘向下，直至三角肌中下1／3交界处，切口呈镰刀形。

在胸大肌与三角肌间隙找出头静脉，连同部分三角肌纤维及胸大肌拉向内侧，将三角肌自锁骨上剥离，至肩峰的前下方。并将其拉向外侧，在此过程中应避免损伤腋神经。在此切口的近端可见喙突、肱二头肌短头及喙肱肌、肱二头肌长头，牵开肱二肌短头、喙肱肌，或喙突下2cm切断肌腱或行喙突截骨，即可显露肩胛下肌及臂丛神经血管束等重要结构。内侧应谨慎使用拉钩，防止损伤深面的血管、神经，尤其是臂丛神经的后束、外侧束。在肩胛下肌及盂肱关节囊处锐性加钝性分离肩胛下肌腱，在习惯性肩关节脱位，瘢痕组织充填该平面，越靠近肩胛下肌腱附着处，分离越困难。最大限度地外旋肩关节，在肩胛下肌附着点内侧2．5cm处切断该肌，即可显露肩关节囊，注意保护腋神经、旋肱后动脉。纵行切开显露肱骨及关节盂。盂唇环绕关节盂，从前方切开肩关节囊，即可显露前方盂窝。

2．盂肱关节后侧入路

适应证：

①习惯性肩关节后脱位的治疗。

②化脓性肩关节炎的引流。

俯卧位，患肢外展，自肩胛岗内缘下方，平行岗下缘向外至肩关节后方切开。切断三角肌并向外牵开，显露岗下肌，可见到斜方肌附着于肩胛岗，三角肌从岗下缘斜向下外走行，松解三角肌内下缘并向外牵开，即可显露小圆肌、岗下肌，二者在盂肱关节之后方，在二者之间的间隙进行解剖，岗上肌牵向上，小圆肌牵向下，即可显露盂肱关节囊后方和关节盂后方。肩胛上神经、动脉过肩胛岗外缘入岗下窝支配岗下肌，应避免损伤。腋神经及旋肱后动脉位于小圆肌下方，亦应避免损伤。切开盂肱关节囊的后方，即可显露肱骨头及关节盂。

3．盂肱关节上方入路

适应证：肩关节融合术。

侧卧位，在矢状面做弧形切开，始于肩峰后3cm，向前达肩峰、肩锁关节、肩关节前方。游离皮瓣并向上下牵开，显露肩峰及锁骨外侧端，可见斜方肌和三角肌，做三角肌切开，游离其在锁骨、肩峰、肩胛岗上的附着点。向下牵开三角肌，显露肩袖，前方见喙肩韧带附着于喙突，矢状面上分离肩袖，显露关节囊，行盂肱关节囊矢状面切口，显露肱骨头，使盂肱关节脱位，显露盂腔。注意保护腋神经和旋肱后动脉。