髋关节结核

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第352页（2142字）

髋关节结核占全身骨关节结核的第三位，尤多见于儿童，男性多于女性，左右发病率无明显差别。

髋关节由骨、软骨和滑膜构成。一般认为软骨缺乏血供，血源性软骨结核罕见，多由滑膜结核或骨结核侵及。股骨头和髋臼外上方的骨结核，是儿童髋部结核中最常见的部位，如未经适当的治疗，病灶向软骨、滑膜扩散，最终形成全关节结核，将造成极为严重的后果。

(一)病因、病理 髋关节结核中，以单纯滑膜结核较为多见，其次是全关节结核，单纯骨结核较少见。单纯滑膜结核很少有脓肿，更少有窦道形成。单纯骨结核常于股三角和大转子附近形成脓肿，破溃后形成窦道，继发感染。单纯滑膜结核和单纯骨结核经数月或数年发展，将广泛累及滑膜、软骨和软骨下骨，并有明显破坏，形成全关节结核。全关节结核可引起病理性半脱位或脱位，并导致关节纤维性或骨性强直。

儿童髋关节结核对生长发育有一定影响，如病灶距骨骺板较远，可刺激骨骺，使股骨头增大，股骨颈变长，髋外翻，患肢较健侧长；病灶在骨骺附近，破坏骨骺，使生长发育受挫，股骨头变小，颈变短，髋内翻，患肢缩短，又因内收肌、屈髋肌挛缩，可使患肢出现屈曲、内收、内旋畸形。

(二)临床表现 髋关节结核多见于儿童和青少年，和其他骨关节结核一样，患者有消瘦、乏力、食欲减退、低热、盗汗、血沉增快等。早期症状为髋部疼痛，跛行，劳累后加重，休息后减轻。由于儿童疼痛定位较差，一般只诉膝关节疼痛，这是因为髋关节和膝关节都是由同一闭孔神经支配，所以每当患儿诉说膝关节疼痛时，必须检查同侧髋关节，以免漏诊。由于患侧肌肉挛缩，可出现屈曲、内收、内旋畸形，髋关节功能受限，称为托马斯征阳性。随着病情的进一步发展，在股三角、股外侧及臀部可出现饱满、膨隆、臀纹变浅或消失，形成脓肿、窦道。

髋关节结核早期X线征象往往不明显，常需拍摄双侧髋关节片以便对比。早期的X线表现：患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄，闭孔变小，滑膜与关节囊肿胀，髋关节间隙变窄。晚期的X线表现：骨质破坏严重，关节间隙狭窄甚至消失，有死骨出现，有时可见病理性脱位或畸形。

(三)诊断与鉴别诊断 根据病史、症状、体征及X线表现一般即可明确诊断，如诊断困难，可借助结核菌素试验，关节腔或脓肿穿刺涂片检查或细菌培养，手术探查活检等帮助诊断。应与股骨头坏死、暂时性滑膜炎相鉴别。

1．股骨头坏死 股骨头坏死分为儿童股骨头坏死和成人股骨头坏死。儿童股骨头坏死又称Legg-Perthes病，多见于3～9岁儿童，男性多于女性。患者无低热、盗汗、血沉增快等症状，髋关节活动受限。X线片可见股骨头骨骺致密、变扁、关节间隙增宽，股骨头骨骺有“碎裂”状，骺板近端有囊性改变，有时可发生半脱位。成人股骨头坏死多见于外伤性髋关节或股骨颈骨折后，也可见于饮酒或使用大量激素之后。X线片表现为股骨头上部致密，变扁，随后碎裂塌陷。

2．暂时性滑膜炎 多见于8岁以下儿童，患髋疼痛，活动受限。髋前方稍饱满，无明显全身症状，卧床休息或皮牵引，同时配合抗生素治疗，3～4周可愈。

(四)治疗

1．全身治疗 全身治疗包括一般支持治疗和持续有效的抗痨治疗，详见本章概述部分。

2．局部治疗 各种类型的髋关节结核治疗中，必须对患肢制动或做皮肤牵引，有助于防止髋关节屈曲挛缩并向严重方向发展。

(1)非手术治疗 早期可采用抗痨药物作关节内注射，通常采用异烟肼或链霉素，每周1次关节内注射，每3月1疗程。若无效或加重，应即时行手术治疗。

(2)手术治疗 经保守治疗无效的髋关节结核，可根据病变程度不同而采取不同的手术方法。

①滑膜切除术 手术切除髋关节滑膜是滑膜结核治疗中的重要方法，将髋关节囊的大部分滑膜切除，清除滑膜结核的基地，加快残存关节液的吸收，是多年沿袭运用的有效手术措施。手术多采用前外侧(Smith-Petersen)入路争取将病变滑膜切除干净，术后用皮牵引3～6周。

②病灶清除术 适用于全关节结核及骨结核保守治疗无效者，一般经Smith-Petersen切口进入关节，清除关节内滑膜、脓液、死骨及干酪样物质，尽量保留头颈，术后保持患髋关节功能位。

③畸形严重者，可根据病人要求、职业等情况，采用粗隆外展截骨术、头颈切除术、关节融合术、人工关节置换术等。