脊柱结核

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第347页（3551字）

脊柱结核居全身骨关节结核的首位，约占50%左右。脊柱结核中椎体结核占99%，单纯椎弓结核仅占1%。椎体结核的高发病率与椎体的解剖生理特点有关：椎体数多，负重大，受损机会多；椎体松质骨多，椎旁肌肉附着少；椎体的滋养动脉多为终末动脉。脊柱结核中，腰椎最多，胸椎次之，颈椎较少，骶、尾椎最少。

(一)病因、病理

1．椎体病灶的形成和发展 结核菌栓子通过动脉系统进入椎体，没有被消灭的菌栓可发展为病灶。椎体结核的病灶类型按原发部位分为中心型和边缘型两种：中心型结核常见于儿童，病灶起源于松质骨中心，发展快，波及整个骨化中心，穿破软骨包壳，侵犯椎间盘与临近的椎体，有死骨和空洞形成；边缘型结核以成人多见，病灶位于椎体边缘，易侵犯椎间盘致椎间隙狭窄，以溶骨性破坏为主，常有寒性脓肿形成。椎弓结核多继发于椎体结核，以溶骨性破坏为主，由于椎弓包围脊髓，椎弓结核常引起脊髓受压甚至截瘫。

椎体结核病灶的扩展一般有两个途径，即直接蔓延或脓肿腐蚀，这样使椎体骨质破坏，形成死骨和脓肿，同时使椎体压缩。

2．脓肿的形成和发展 脊柱结核形成的寒性脓肿可以沿前纵韧带或骨膜下蔓延，形成椎旁脓肿。脓肿穿破骨膜后，可沿疏松的组织间隙流向远处形成流注脓肿。由于脊柱各部位解剖生理的不同，其产生及发展规律也各有差异。

(1)颈椎结核 其产生的脓液常突破椎体前方骨膜和前纵韧带，汇集在椎体的前方和颈长肌的后方。颈4以上病变多在咽后方形成咽后脓肿；颈5以下病变形成食管后脓肿，或向锁骨上窝流注。咽后脓肿、食管后脓肿可向咽腔或食管穿破，使脓液、死骨碎片及干酪样物质由口腔吐出或被咽下。

(2)颈胸段结核 其产生的脓液沿颈长肌下降到纵隔的两侧，使纵隔阴影扩大，易被误诊为纵隔肿瘤。

(3)胸椎结核 胸椎结核容易形成广泛的椎旁脓肿。有的呈球形，多见于儿童或脓液渗出较快的早期病例。有的脓肿呈长而宽的烟筒形，多见于病程较长者。有的脓肿介于上述两者之间，呈梭形。椎旁脓肿可向胸腔内穿破，使患者出现体温升高、结核中毒症状加重等表现，如向背部流注形成背部脓肿。

(4)腰椎结核 腰椎结核不易形成广泛的脓肿，脓液穿破骨膜后，即汇集在腰大肌鞘内，形成一侧或两侧腰大肌脓肿，并可沿髂腰肌流注到髂窝形成髂窝脓肿，也可流注到大腿内侧。

(5)胸腰段结核 胸腰段结核产生的脓肿兼有胸椎结核和腰椎结核的特点，即上方有椎旁脓肿，下方有腰大肌脓肿，腰大肌脓肿有时因重力关系可下垂到大腿外侧形成脓肿。

(6)腰骶椎结核 可同时具有腰大肌脓肿及骶前脓肿，也可向乙状结肠或直肠内突破。

脓肿可向外穿出皮肤形成窦道，也可穿入空腔脏器形成瘘管。出现窦道或瘘管后常合并感染。冷脓肿内的干酪样物质、肉芽组织、死骨及坏死椎间盘可突入椎管引起脊髓受压，甚至造成截瘫。椎体结核因椎体受压后塌陷，椎间隙变窄或消失，椎体纵向生长受阻，后突畸形增加，甚至造成脱位，严重者影响病人的心肺功能。

(二)症状、体征

1．全身症状 患者常有食欲减退、午后低热、消瘦盗汗、疲乏无力等结核中毒症状，儿童常出现烦躁不安、夜间啼哭等症状。

2．局部症状、体征

(1)疼痛 多为钝痛，休息减轻，劳累后加重。如发生脊髓受压或压缩性骨折等则疼痛剧烈。

(2)脊柱畸形 多以后凸畸形为主，侧弯并不常见。

(3)姿势异常 病椎周围肌肉出现保护性痉挛以稳定脊柱，减轻疼痛，脊柱的活动也明显受限。病变部位不同，姿势也各有不同，颈椎结核常有斜颈，患者用手拖住下颌。胸、腰椎结核病人弯腰困难，走路时双手扶腰以保持躯干平衡，拾物试验阳性。

(4)寒性脓肿 冷脓肿常为患者就诊的最早体征，有时脓肿位置较深，应从冷脓肿的好发部位寻找脓肿和病灶。咽后壁脓肿可影响吞咽或呼吸，胸椎结核在腰三角部位可扪及包块，腰椎结核可扪及腰大肌或髂窝脓肿。

(5)脊髓受压现象 部分病人出现下肢感觉、运动及括约肌功能障碍，应及时发现，便于早期治疗。

3．X线检查 脊柱结核的X线片主要表现如下。

(1)脊柱生理弯曲的改变 颈椎和腰椎的生理前凸减少、消失或变为后凸，病变在胸椎的后凸将增加。

(2)椎体形状的改变 受累椎体变窄，边缘不齐，密度不均，椎体楔形变，有死骨、空洞、椎旁脓肿形成。

(3)椎间隙改变 椎体结核的X线片特点是椎间隙变窄或消失，但成人中心型病变也可能在较长时期不侵犯椎间隙。

(4)脓肿阴影 颈椎结核侧位像常显示椎前有弧形脓肿阴影。胸椎结核正位像显示椎旁两侧有梭状脓肿阴影。腰椎结核正位像可见腰大肌脓肿阴影。

CT检查对脊柱结核的诊断更有指导意义。CT不仅能发现椎体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织如腰大肌等部位的改变，为病变定位和定性提供依据。

(三)诊断与鉴别诊断 根据病史、体征、症状和理化检查，诊断一般无困难，但如确诊仍需靠细菌学和病理学检查。脊柱结核应与脊柱化脓性骨髓炎、强直性脊柱炎、椎体肿瘤等相鉴别。

1．脊柱化脓性脊髓炎 发病急剧，高热，受累部位疼痛剧烈，活动受限明显。化验检查白细胞计数增高，X线片早期即见椎体破坏，椎间隙狭窄或消失，有死骨形成，晚期可见明显骨质硬化。

2．强直性脊柱炎 脊柱活动明显受限。X线片仅见骨质疏松，无骨破坏，无死骨形成，更不会有脓肿和窦道，晚期可见竹节样改变。

3．椎体肿瘤 以恶性转移癌多见，良性肿瘤以骨巨细胞瘤、血管瘤较常见。肿瘤病人一般夜间疼痛较重，X线片无死骨及骨致密表现，椎间隙一般不狭窄，经抗结核治疗无好转，反而加重，根据以上症状、体征不难与椎体结核区别。

(四)治疗

1．全身治疗 包括支持治疗和抗结核药物治疗，见第一节概述部分。

2．局部治疗

(1)局部制动 局部制动可缓解疼痛，防止畸形加重和病灶扩散等。制动方式为卧硬板床、固定支架、牵引等。

(2)手术治疗

①病灶清除术 病灶清除是治疗脊柱结核的基本手术方式。手术指征：有较大冷脓肿，有经久不愈的窦道，有明显死骨或空洞，有脊髓受压现象。上述指征有其一即可行病灶清除术。手术时彻底清除脓肿、肉芽、死骨和坏死椎间盘，以促进病变修复，并可解除或防止脊髓压迫。

②脊柱融合术 椎体破坏严重、病灶清除术后脊柱明显不稳定者，可行脊柱融合术。脊柱结核几乎均为脊柱的前部结构受累，因而多采用前路手术进行治疗。经前方入路可清除脓肿，切除所有无血运组织和使脊髓得到安全减压。后路手术其指征为后方附件受累更严重，或在前路减压脊柱融合之前须先行稳定手术者。近几年，随着脊柱内固定器械的更新和改进，脊柱融合的成功率明显提高，从而大大减少了脊柱结核并发症的发生。