附　各部位手术硬膜外麻醉的临床特点

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第325页（2977字）

一、颈部手术

(一)麻醉范围仅需颈_2～6五对脊神经，所以膈神经(颈_2～3)不可避免地要受影响，严重时可发生呼吸困难及呼吸停止。

(二)穿刺点选颈_5～7，头向置管。因颈椎椎管扁小，硬膜外腔容积也相对较小，因此麻药所需量也较少。

(三)应采用小剂量、淡浓度的麻药，如用1～1．5%利多卡因，平均剂量7毫升即够。忌盲目注入大量麻药及复合冬眠药物，否则较易出现呼吸抑制。

(四)麻醉前须常规准备气管插管用具、氧气及简易呼吸器，以便随时取用。

二、上肢及肩部手术

(一)麻醉阻滞范围要求颈₃～胸₃，有可能影响膈神经而引起呼吸困难。

(二)穿刺点选颈₇～胸₁间隙，头向置管。置管前宜将穿刺针的斜口稍稍转向患侧，俾将导管引向患侧，则有利于增强患侧麻醉强度。

(三)麻药可用1．5%利多卡因，因椎管扁小，用药量也可相应较小，平均9毫升左右即够。

(四)其他注意事项同颈部手术。

三、胸壁手术

(一)麻醉阻滞范围于上胸壁手术需颈₃～胸₇；下胸壁手术需胸_4～11。阻断范围较广，麻醉后易出现胸闷重压感，有时主诉窒息(但呼吸幅度及频率仍基本正常)。

(二)穿刺点于上胸壁手术，选胸_2～4间隙，头向置管；下胸壁手术选胸_6～8间隙，头向置管。

(三)麻药需要量偏小，可用2%利多卡因，平均11毫升即够。有时麻醉范围的上界或下界可能不够，须避免盲目加大药量，可适当结合局麻或肋间神经阻滞以弥补。

(四)注药后20～30分钟内，如果病人主诉窒息时，可用面罩吸氧直至病人自觉改善为止。

四、腹部手术

(一)麻醉阻滞范围：上腹部手术要求胸_3～12；下腹部手术要求胸₆～腰3。

(二)手术牵拉腹腔内脏时，常可出现内脏牵拉痛，除应用度非合剂外，最好施行腹腔神经丛阻滞、胃网膜囊及胃底迷走神经主干或肠系膜根部封闭。肝、脾、胆道手术中，有时还可出现难以忍受的肩部放射痛，可辅以单次静注氯胺酮，或吸入三氯乙烯、甲氧氟烷等谋解决。

(三)穿刺点：上腹部手术取腹直肌正中或旁正中切口者，选胸_8～9；肋缘下斜切口者，选胸_9～11，均为头向置管。下腹部手术者，选胸₁₁～腰₁之间隙，头向置管。

(四)麻药可用2%利多卡因，平均剂量10～13毫升，特殊病例应减少1／3～2／3，详见前述。

五、盆腔手术

(一)盆腔手术的麻醉范围应包括二个主要部分：①盆腔脏器的麻醉，因主要由骶神经支配，故麻醉必须做到骶丛神经阻滞完全；②腹壁的麻醉，下腹部腹壁主要由胸₇～腰₂脊神经支配，故麻醉范围需达到此范围。如果掌握不好，二者之一阻滞不完全，麻醉效果就不会满意。尤以骶神经阻滞不全时，手术对盆腔脏器的牵拉和刺激，常可引起血压下降、脉压缩小、脉率减慢、面色苍白出汗、呼吸激动或屏气、恶心、呕吐、烦躁等反应，同时盆底肌肉紧张，手术操作困难。为此，盆腔手术应用硬膜外麻醉时，必须强调做到骶神经阻滞完全。

(二)穿刺点：可根据手术脏器及病人的全身情况分别考虑：

1．子宫、附件等手术，一般可选腰_1～2间隙，尾向置管；年老体弱的病人可选腰_2～3间隙。

2．膀胱全切除、直肠癌根治等经腹会阴联合手术，如果病人为青壮年、体格较健壮者，宜取两点穿刺的双管法硬膜外麻醉：①胸₁₂～腰1或胸_11～12间隙，头向置管，其目的是麻醉腹壁和结肠；②骶裂孔穿刺置管，或腰_4～5间隙，尾向置管，其目的是麻醉肛门会阴及盆腔脏器。老年、体弱的病人则仍可选用腰_1～2或腰_2～3间隙单点穿刺法、尾向置管。

(三)麻药均用2%利多卡因。单管法的麻药总量一般为10～15毫升。双管法者一般比单管法的用量大，约需15～18毫升，高位管占3／5，骶管占2／5。也可高位管用2%利多卡因而骶管用0．3%地卡因。

六、下肢、髋关节手术

(一)髋关节及大腿手术麻醉范围需达胸_9～10；膝关节、小腿及足手术，需达胸_10～11脊神经平面。

(二)穿刺点于髋及大腿手术选腰_1～2间隙，尾向置管；膝以下手术取腰_2～3间隙，尾向置管。

(三)麻药用2%利多卡因，药量一般需10～15毫升，其麻醉有效时间相对地比采用同样穿刺点和麻药剂量的盆腔手术者为长，可达2小时以上。

七、脊柱手术

(一)硬膜外麻醉只适用于下胸椎、腰椎、骶髂关节的手术，且只限用于脊柱无炎症病变的手术；不宜用于颈椎及中上胸椎手术。

(二)穿刺点可在切口的上方或下方棘突间隙，以不妨碍手术操作为准，有时可将导管包括在手术野内。

(三)麻药最好用长作用时间的药物，如地卡因。于切椎板之前15～20分钟应追加适量麻药，否则当椎板切除后再注入麻药，因麻药无法扩散，易遭致麻醉失败。切开硬膜以后，就不能再注射麻药，以避免麻药进入蛛网膜下腔而生意外。麻药总量一般仅需10～12毫升。

八、肛门、会阴区手术

(一)麻醉范围应包括骶_1～5脊神经。

(二)均可取骶裂孔穿刺，手术时间在2小时以内者，可用单次注药法；时间长者可用导管法骶管麻醉。如果骶裂孔畸形，穿刺有困难者，可改做腰_4～5或腰₅骶₁间隙穿刺，尾向置管。

(三)麻药可用2%利多卡因，单次注射者，10～12毫升即够；导管法者，8～10毫升即足。