休克病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第447页（3401字）

【病情特点】 引起休克的病因很多，但休克的发展过程和病理生理改变则基本一致。与麻醉有关的休克有以下几种：

一、创伤性休克 可在创伤后1～2小时发生，也可延迟到1～3天之后发生，常见于：①脑外伤伴颅内压增高者可并发休克，常伴有昏迷和呼吸功能不全；②胸腹外伤，因大血管或内脏破裂可引起休克，常伴有血胸、气胸、腹膜炎和腹腔内出血；③脊柱和骨盆骨折可并发休克，常伴有腹膜后出血、泌尿道损伤和截瘫；④四肢大块软组织损伤常可发生休克，多伴有多发性粉碎骨折或其他胸腹腔损伤。

对创伤性休克病人，应首先抢救休克，一般不宜立即进行麻醉和手术，只允许止血、固定，待休克纠正后才能进行手术治疗。

二、出血性休克 其病因主要为有效循环血量骤减，其严重程度取决于失血途径和出血速度，一般对输血补液的反应均良好，应首先纠正血容量，然后再麻醉和手术。但在活动性内出血、动脉出血或大静脉出血而致休克迅速发展者，应一面输血补液抢救，同时立即进行手术止血。

三、中毒性休克 常见于急症外科疾病中，如胃肠道穿孔所致的弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、腹腔和盆腔脓肿以及大面积烧伤感染等，主要是因细菌毒素引起身体重要脏器的微循环障碍所致。除休克症象外，还有寒战、高热(39～40℃)和白细胞增高等。细菌毒素作用于心肌，还可引起中毒性心肌炎，甚至发生心力衰竭或心跳骤停。对中毒性休克病人，原则上应先积极纠正休克和降温，然后再行手术。

四、心原性休克 可因心肌病、急性心肌梗塞、心脏手术后、心脏病人施行其他手术后发生；也可继发于中毒性或创伤性休克。临床上主要表现为动脉压下降、中心静脉压上升、心律紊乱和心电图异常改变；后期可并发肺水肿、容易发生心跳骤停。心原性休克病人，应先加强心肌功能、控制休克，然后再慎重考虑是否手术。

五、过敏性休克 多为药物如青霉素、普鲁卡因、地卡因等或输液、输血等反应而引起。在休克的同时，可伴发支气管痉挛及手术野广泛渗血等。手术宜暂缓或暂停。

【麻醉前准备】 麻醉和手术均可加重原有休克的程度。为此，术前必须做好积极纠正，不容忽视，要具体做到以下几点：

一、要判断是否存在休克。凡有休克病因存在，而病人表现皮肤及粘膜苍白、发凉、湿汗、脉率增快、面容憔悴、神志迟钝(或烦躁)者，则不论血压仍正常或偏高，均应初步判断为休克，并按休克病人处理。

二、要尽快地开放静脉，迅速补充血容量，纠正水、电解质和酸碱平衡失调以提升血压，同时吸入高氧。如为中毒性休克，应进行综合性抗休克治疗(详见第十四章第一节)。一般均应有2～4小时的准备时间。

三、要抽血送化验检查(红细胞、血红蛋白、白细胞、血细胞压积、二氧化碳结合力及钾、钠、氯等)；同时争取安置中心静脉测压导管和导尿管。

四、要准备好抢救用具，包括人工呼吸器、气管内插管用具、氧气、吸引器及急救药品等。

五、麻醉前用药宜经静脉注射用药。剧痛病人宜静注度冷丁25～50毫克或芬太尼0．1毫克。全麻病人可静注安定2～5毫克和阿托品0．25毫克，其他药物可免用。

六、遇有即刻危及生命的创伤或病变时，需先做好紧急抢救措施，例如：

(一)颜面创伤或上呼吸道烧伤出现呼吸困难，有窒息危险时，应先在局麻下做气管切开，以保证呼吸道通畅。

(二)门脉高压症或上消化道反复出血休克者，应先放置双气囊三腔管压迫止血，同时补充血容量，以创造施行麻醉的条件。

(三)颈部动脉瘤已溃破，同时又压迫气管而出现呼吸困难窒息时，应立即在局麻下做气管切开插入麻醉用气管内导管后，立即开始麻醉和手术。

(四)胸部创伤伴发张力性气胸者。应立即在患侧第二肋间用套管针作穿刺，置入细导管，连接于水下引流瓶以排出胸腔内积气后，才能开始麻醉。

【麻醉选择】

一、针刺麻醉 最适用于严重休克病人，尤其适用于血压听不清、脉搏扪不到，估计不能耐受任何别的麻醉的病例。但必须强调镇痛完全，可结合使用局麻解决，

二、局麻、神经阻滞麻醉 可根据手术种类及部位而尽量采用，也应强调阻滞完全。

三、中药抗休克麻醉 洋金花制剂具有解痉化瘀的抗休克作用，适用于休克病人的麻醉，详见第五章第三节。

四、腰麻 禁用于任何休克病人。

五、导管法硬膜外麻醉 属相对适应或相对禁忌，详见第八章第二节。

六、乙醚浅麻醉 适用于休克病人。以选用气管内插管循环紧闭麻醉为佳。适当利用肌肉松弛剂，施行过度换气以维持浅麻醉。详见第十章第一节。

七、复合麻醉 常用的方法有：

(一)神经安定镇痛麻醉：用氟哌啶、芬太尼合剂分次静脉缓慢注入，结合局麻即可手术，详见第九章第九节。

(二)氯胺酮和冬眠药物复合：先以度冷丁25毫克、异丙嗪12．5毫克静脉慢注，5分钟后再重复一次，然而以0．1%氯胺酮作静脉点滴(40～10滴／分)以维持麻醉，必要时可间断单次追加氯胺酮。术中须预防呼吸抑制。

(三)氯胺酮、泮可罗宁复合麻醉：二者均有升高血压的作用，甚适用于休克病人。先用氯胺酮(2毫升／公斤体重)及琥珀酰胆碱静注后作快速气管内插管，连接紧闭麻醉机施行控制呼吸，即可开始手术。切皮前肌注氯胺酮5～7毫克／公斤体重，并静注泮可罗宁(0．06～0．1毫克／公斤体重)，在控制呼吸下进行手术。术终以新斯的明恢复呼吸。

(四)酒精、硫喷妥钠静脉麻醉：适用于危重休克病人，详见第九章第四节。

(五)酒精、普鲁卡因静脉麻醉：适用于休克病人，详见第九章第五节。

【处理要点】

一、尽量减少麻醉药的用量。对休克病人如果仍按常规剂量使用麻药，必将导致相对逾量而进一步抑制呼吸循环，甚至引起死亡。

二、保持呼吸道通畅，维持交换量良好。休克时，如果再面临缺氧，可进一步导致组织缺氧加重、心缩无力、肝肾功能抑制而衰竭死亡。所以，在麻醉中应吸入高氧及扶助呼吸。

三、充分利用复合麻醉的优点。由此可减少每一种麻药的剂量，减轻手术创伤的刺激。强调不论采用局麻、硬膜外麻醉、针麻、中麻或全麻时，均应在神经反射区域，或支配手术区的神经支，施行普鲁卡因阻滞，或用0．5%普鲁卡因100毫升直接倾入腹腔，数分钟后再吸除。

四、密切观察病情的变化，一边麻醉，一边进行积极的抗休克综合治疗，一边正确判断休克程度的变化，应重点预防发生呼吸循环骤停意外，详见第十四章第一节。