诊断性检查的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第533页（8780字）

为了明确疾病的诊断，对病人施行某些特殊检查，称之为诊断性检查。为保证检查顺利进行和结果可靠，有时需要适当的麻醉，其目的在：①消除病人恐惧不安心理，维持机体功能稳定；②解除疼痛和不适；③抑制某些不良的迷走神经反射；④提供某些病人不易接受的检查休位。

一、气管支气管镜检查的麻醉

【特点】

(一)气管支气管镜检查有急症及择期两类。后者主要为诊断疾病，危险性很少；前者大多为气道异物取出，多发生于小儿，危险性较大。

(二)气道异物对呼吸通气功能的影响，直接取决于：①异物大小；②气管大小；③异物的位置。其影响以小儿比成人者为明显，可相应发生窒息、肺不张、肺气肿、肺炎等并发症，病人表现呼吸用力、青紫、鼻扇、吸气性胸廓凹陷等。这些并发症又可进一步加重呼吸功能的影响，严重者足以促使小儿在检查中死亡。

【麻醉前准备】 同乙醚全麻。术前强调禁食。术前用药成人肌注足量阿托品；小儿除给阿托品外，宜再用氯丙嗪1毫克／公斤体重、异丙嗪1毫克／公斤体重，以促使小儿安静浅睡，减轻呼吸用力，但用药后必须保持呼吸道通畅，吸入高氧，一旦病情加重时，应随时进行紧急检查，不宜久等。

【麻醉选择】

(一)表面麻醉：适用于成人以及危重而明显青紫的小儿。在检查中对成人可分次小量静注度冷丁25毫克1～2次，以达到镇静、镇咳、松弛支气管平滑肌的目的；于小儿可用γ－羟基丁酸钠或安定辅助。常规吸4～8升／分氧。

(二)开放乙醚麻醉：适用于肺呼吸功能尚无明显影响的小儿。用开放法诱导到Ⅲ期2级，移去面罩，开始镜检，同时于气管镜侧管供4～8升／分氧。当麻醉转浅时，经侧管吹入醚氧混合气体，或静注小量氯胺酮、γ－羟基丁酸钠或安定。婴幼儿也可单纯用γ－羟基丁酸钠静脉麻醉。

【处理要点】

(一)镜检过程中一旦出现严重缺氧、青紫，应毫不犹疑地将支气管镜退到总气管，充分供氧，待情况改善后再继续镜检，否则有可能引起心跳骤停。

(二)1%地卡因的总用药量应严格控制，成人不超过4～6毫升，小儿2～3毫升，否则易出现中毒反应。

【并发症】 多见于急症危重病例。

(一)心律不齐：多数发生窦性心动过速。有时可出现窦性心动过缓，甚至心跳骤停。镜检过程中，除密切观察呼吸、唇色外，必须持续监听心音，或用心电图示波监护，以便及早发现心律不齐，及时处理。

(二)喉水肿：发生率较高，程度则轻重不等。成人轻至中度喉水肿，经过治疗，尚不致有危险。小儿喉头细小、且组织疏松、淋巴丰富，较易出现喉水肿，且较易发生阻塞窒息意外，故应积极治疗，详见第十四章第十一节。

(三)呕吐：易见于急症饱胃病例或乙醚麻醉过程中，有误吸、窒息危险，必须从预防着手，避免发生。

(四)纵隔气肿：支气管镜损伤气管后可引起纵隔气肿，可导致循环骤停，虽属少见，但后果严重，处理也较困难。

二、支气管造影的麻醉

【特点】

(一)需要支气管造影的疾病有支气管扩张症、肺囊肿、肺脓疡以及某些支气管、肺或胸腔肿瘤等。这类病人多数有咳嗽、多痰、咯血、气急、呼吸功能减损等病情。造影剂注入气管系有可能加重通气障碍。为比，咳嗽多痰者，均需于术前二天开始体位引流排痰；凡二周内有咳血史者，禁忌做支气管造影。

(二)支气管造影麻醉处理的基本要求为：①确保呼吸道通畅及通气良好；②麻药不刺激呼吸道腺体分泌；③造影剂注入时，不致兴奋咳嗽反射；④摄片时要暂停躯体活动及呼吸动作；⑤检查结束后能尽早清醒、恢复咳嗽反射。

【麻醉前准备】 按全麻处理，术前严格禁食。术前用药成人用阿托品0．5毫克、度冷丁50毫克肌注；小儿用阿托品0．02毫克／公斤体重、度冷丁1毫克／公斤体重肌注。用药前先施行体位引流咳痰。

【麻醉选择】

(一)表面麻醉：适用于成人及年长能合作的儿童。

(二)气管内麻醉：以氟烷或乙醚开放点滴至Ⅲ期2级麻醉后，施行气管内插管。通过气管导管，或以细塑料管插入气管导管内注入造影剂。本法可在控制呼吸道的前提下进行支气管造影，故较为安全。但注入稠厚的造影剂不免会影响小儿的气体交换，有时可引起呼吸道阻塞，尤以双侧同时造影者易发生危险。

(三)气管内插入双管麻醉法：

1．以乙醚或氟烷开放点滴至Ⅲ期2级后，继以喉头用1%地卡因喷雾，在充分暴露声门下，依次插入塑料造影管及气管导管。造影管居声门前半区，专供注入造影剂用；气管导管居声门后半区，接“T”型管及呼吸囊，专供麻醉及呼吸管理用。造影管的前端略越过气管导管。

2．以氟烷－氧，或氧化亚氮－氧－氟烷加深麻醉。

3．注入造影前于静脉内注入三碘季胺酚，产生作用后再注入造影剂，摄片时施行控制呼吸，使患儿处于吸气状态。必要时，可在半小时后追加三碘季胺酚首次量的1／2。如无特殊情况，允许一次注入造影剂作两侧造影。

4．造影完毕后，拔除造影管，经气管导管内充分吸除造影剂及分泌物，并不断更换体位、叩击背部，以利造影剂排出。

5．最后在胸透证实残留在支气管内的造影剂已大部排出，且咳嗽反射、吞咽反射活跃后，拔除气管导管。

【并发症】

(一)呼吸道阻塞窒息：并非罕见，可因造影剂注入引起，也可由痰、血等分泌物堵塞而引起。为此应严加防范：①严格掌握造影剂用量；②对支气管扩张、肺脓疡病人，插管后应先把气管内分泌物吸除干净，以后再注射造影剂。又要避免过度吸引刺激而造成痰、血一涌而出，如吸引不及会发生窒息意外。

(二)循环骤停：主要继发于呼吸道阻塞，在严重缺氧、二氧化碳蓄积的基础上，对气管支气管粘膜的强烈刺激，可引起反射性循环骤停。为此：①首先要保持呼吸道通畅和保证呼吸通气量良好，必要时施行扶助呼吸；②如果气管刺激反射(呛咳、脉率变慢)严重，应结合施行表面麻醉，并严密观察颈动脉搏动。

(三)喉水肿：个别病人拔管后，可出现喉水肿，其处理方法详见第十四章第十一节。

三、食管镜检查的麻醉

【特点】

(一)食管镜检查的目的，一为取出异物，可发生于各种年龄的病人，但以衰弱老年或儿童较为多见；另一为明确某些疾病的诊断。多数病人的情况属良好，病情也不太急，对呼吸循环功能的影响也轻微或无，镜检对呼吸功能的影响也小。为此，其麻醉处理较支气管镜检查简单。

(二)此类病人，往往由于病变关系而有吞咽困难，唾液等较易积聚于口咽部，应在术前及麻醉中随时吸除，以保持呼吸道通畅。

【麻醉前准备】

(一)按全麻处理，术前禁食。

(二)术前用药成人用足量阿托品和度冷丁，术前30分钟肌注；小儿用足量阿托品及氯丙嗪、异丙嗪各1毫克／公斤体重肌注。

【麻醉选择】

(一)表面麻醉：适用于成人。

(二)开放乙醚全麻：适用于一般情况良好的小儿，估计镜检时间短的病例。当麻醉转浅而影响镜检时，需取出食管镜，继续加深麻醉后再次插镜检查。

(三)γ－羟基丁酸钠静脉麻醉：适用于一般情况良好，估计镜检时间比较长的小儿病例。γ－羟基丁酸钠按100～130毫克／公斤体重计量，以50%葡萄糖液稀释一倍后静脉慢注。10分钟后在结合1%地卡因咽喉表麻下进行镜检。

(四)氯胺酮静脉麻醉：适用于小儿，在术前用药的基础上，先施行地卡因咽喉表麻，然后分次间歇静注或肌注氯胺酮。

【处理要点】 食管镜或食管扩张器有可能压迫气管半圆环后方的后纵膜，而使食管向气管内凸出，由此可影响呼吸道通畅而发生呼吸困难，甚至出现青紫。一旦发生，应立即拔出食管镜或扩张器，待缺氧纠正后再行检查。上述情况多发生于婴幼儿食管镜检查。

【并发症】 因食管镜操作不当，或麻醉效果不良，有时可引起咽喉部擦伤、喉返神经损伤，或食管穿孔而引起纵隔炎等并发症。

四、心导管检查和心血管造影的麻醉

【特点】

(一)心导管检查和心血管造影，为诊断先天性心脏病的一项重要检查，病例对象大多数为小儿和青少年，一般情况及循环代偿功能大多比较良好。

(二)为使心导管检查的结果具有最可靠的临床价值，检查中应尽量做到：①使病人安静，无兴奋、挣扎或躁动；②维持呼吸、循环于原来的状况，避免血压和心率的波动；③保证呼吸道通畅，尽量避免吸氧，一般应以呼吸空气为准，其目的为保持血液含氧量和氧饱和度测定的稳定性。

【麻醉前准备】

(一)按全麻处理，术前禁食。

(二)术前用药于成人给鲁米那钠或度冷丁，术前一小时肌注。小儿四岁以上者可用度冷丁(1毫克／公斤体重)、异丙嗪(1毫克／公斤体重)和氯丙嗪(0．5毫克／公斤体重)混合液于术前30分钟肌注。四岁以下的婴幼儿可用鲁米那钠5毫克／公斤体重，术前一小时肌注、异丙嗪1毫克／公斤体重，术前30分钟肌注。一般无需用阿托品或东莨菪碱，以免引起窦性心动过速。

【麻醉选择】

(一)心导管检查的麻醉：

1．局部麻醉：适用于绝大多数成年病人及一部分能合作的学龄后儿童和新生儿。除新生儿外，宜应用上述较重的术前用药以保持充分安静状态。新生儿则可在妥善固定肢体的情况下依靠局麻完成心导管检查。为避免新生儿发生低血糖意外，可在导管检查之前静注10%葡萄糖10～20毫升。

2．全身麻醉：婴幼儿、学龄前儿童及少部分成年病人需在全麻下完成心导管检查。常用的有以下几种方法：①硫喷妥钠肌注基础麻醉；②γ－羟基丁酸钠静脉麻醉，手术切口辅用局麻；③氯胺酮静脉或肌注麻醉，为心导管检查较为良好的麻醉方法。

(二)心血管造影的麻醉：在心血管造影中，由于需要将造影剂作加压快速注入，往往会引起病人不适，或出现并发症，故需要一定的麻醉处理。较最适宜的方法为：①先用紧闭式麻醉面罩或简易呼吸器面罩吸入高流氧数分钟；②然后自心导管中注入1～1．25%硫喷妥钠2～3毫克／公斤体重，以及0．5～1%琥珀酰胆碱0．5～1毫克／公斤体重；③当呼吸减弱至消失时，立即施行控制呼吸，此时即可注入造影剂，在注入的瞬间加入控制呼吸的正压，使病人处于吸气状态，其目的是提高肺循环阻力及胸内压力，减缓造影剂通过的速度，以达到造影清晰的效果。利用上述麻醉法，病人的呼吸多可在2～3分钟之后恢复，意识在5分钟左右完全清醒(指没用术前药的情况下)。在小儿则以施行气管内麻醉更为安全，特别是在不作导管检查而直接施行心血管造影者更为必要。

【并发症】

(一)心律不齐：较为常见，系导管或造影剂对心内膜的直接刺激所致。及时识别心律不齐，立即暂停检查，迅速将导管撤离心律不齐的诱发点，则往往可使节律恢复正常。导管在心腔内停留及试探进展的时间过长，病人的精神紧张等也为诱发因素。

1．除窦性心动过速外，可发生多种类型的心律不齐。室上性心动过速为最普通的一种持续性心律不齐，且常可因导管的机械性刺激而转为窦性心动过缓，继而引起血压降低。静注阿托品可予纠正。

2．持续性室性期前收缩或二联律，可应用利多卡因或苯妥因钠静注予以消除，并应考虑终止检查以免演变成心室纤颤。

3．如发生连续性室性心动过速、多源性室性期前收缩，或房室传导阻滞等易于发展为心室纤颤或心跳停止的心律不齐时，必须及时终止检查，解除机械刺激，密切观察血压和呼吸，必要时吸入高氧以改善心肌缺氧情况。一旦发生心室纤颤，应立即作胸外心脏按摩，同时准备电击除颤及气管内插管人工呼吸，详见第十四章第三节。

(二)低血压：可由缺氧、麻醉过深、失血和心律不齐所引起，应针对不同原因予以及时处理。

1．因心律不齐所致的低血压，可因心律不齐得到纠正而恢复正常。

2．造影剂刺激血管壁可引起外周血管扩张而出现暂时性低血压，尤易发生于心脏代偿功能不全和体质极差的小儿。一旦发生，可肌注麻黄素、甲氧胺类升压药。有时可在注射大量造影剂之前作预防性用药，以维持血压在较高水平上，从而可避免发生这类低血压反应。

3．在心导管检查期间，一般失血量(包括采集血标本的血)约为50毫升，对成人及年长儿无多大影响，对婴幼儿就足以导致低血压，甚至休克。为此，必须予以作等量补血。

(三)心力衰竭、肺水肿：如果重视预防，此类并发症并不多见。①心功能代偿不全的病人，有时可由于精神紧张，或由于导管刺激而诱发心力衰竭、肺水肿；②在婴幼儿，特别是已有充血性心力衰竭以及轻度紫绀者，于施行导管检查期间，当充盈导管的液体输入过多，促使循环负荷过重可诱发心力衰竭、低血压。

(四)呼吸抑制：肌注硫喷妥钠剂量过大、静注γ－羟基丁酸钠或氯胺酮过快时均易引起呼吸抑制，可继发影响循环功能的稳定性。

(五)晕厥、急性脑缺氧：在肺动脉瓣狭窄、法鲁氏四联症、三联症病人，有时因导管通过狭窄的右心流出道而堵塞血流时，可引起晕厥。晕厥也可由血管迷走神经反射而引起。发作时病人面色苍白、出汗、呵欠、神志模糊、血压降低、脉搏微弱、心动缓慢、瞳孔散大等。此时应将导管立即撤离心脏而终止手术，将病人头部放低，吸氧，少数病人需静注阿托品。个别病人可引起急性脑缺氧、抽搐，处理不及时，可能引起死亡。

(六)体温过低：在婴幼儿作心导管检查及心血管造影时，须防止体温过低，后者可引起通气不足，易诱发心律不齐及低血压。为此，应注意保暖，勿使婴儿的体温低于35℃。

五、脑血管造影的麻醉

【特点】 脑血管造影系将造影剂注入颈内动脉或椎动脉，通过摄片以诊断颅内病变的一种方法。有选择性和急症造影两类。前者多为颅内肿瘤或血管畸形，病人一般情况常属良好；后者常为颅脑外伤病人(如血肿)，情况多属危重，有的自主呼吸已近停止。麻醉处理原则为维持呼吸和循环于正常范围，不增高颅内压力，造影剂注入期间确保病人安静不动。

【麻醉前准备】 按全麻处理准备。术前禁食，给足量鲁米那钠和阿托品。

【麻醉选择】

(一)局部麻醉：适用于成人一般情况良好者。造影剂注入可使病人头部有短暂的轰然感觉，较为不适，精神过度紧张的病人易因此出现不合作，必要时需采用全麻。

(二)全身麻醉：

1．γ－羟基丁酸钠静脉麻醉：适用于成人或儿童，需配合局麻进行颈动脉穿刺造影。

2．氯胺酮静脉或肌肉麻醉：特别适用于儿童。但在颅内压增高者必须慎用或不用。

3．气管内麻醉：对情况极差、自主呼吸已接近停止的病人，则不论成人或儿童，均应在气管内麻醉下施行脑血管造影。在成人可先施行清醒气管内插管；小儿可在γ－羟基丁酸钠静脉麻醉后，结合表麻施行气管内插管，术中充分吸氧或施行控制呼吸。

【并发症】

(一)颈动脉血肿：较为常见，一般无妨，但大的血肿可能压迫气管而引起呼吸困难，需作气管切开。

(二)失血：颈动脉穿刺成功后可造成失血，对成人或较大儿童无妨。在婴幼儿则应注意失血量，必要时需补以全血。

(三)暂时性低血压：由于造影剂刺激血管壁引起血管扩张引起，也可因暂时性脑水肿而引起。一般经静脉注射高渗葡萄糖即可恢复。

(四)其他：高浓度造影剂快速注入，有时可出现暂时性的意识丧失，一过性颜面潮红。有时因颅内动脉血栓形成而致失明、长时间呼吸抑制，甚至循环骤停。为此，在脑血管造影期间，必须配有整套的抢救设备。

六、脑室造影及气脑造影的麻醉

【特点】

(一)脑室造影系直接作脑室穿刺，将氧气或空气注入脑室，施行X线摄片。气脑造影系经腰椎穿刺后，注入氧气或空气，施行X线摄片。气脑造影病人应确证无明显颅内压增高，否则可能并发枕骨大孔疝，或小脑幕切迹脑疝而突然死亡。

(二)麻醉处理力求平稳，以不增加颅内压为原则。

【麻醉前准备】按全麻处理，术前禁食。术前药成人给鲁米那钠，小儿还需给颠茄类药物。

【麻醉选择】

(一)局部麻醉：适用于成人，于注气过程中可因脑室内压力增高而引起头痛，须预先告诉病人以求充分配合。

(二)全身麻醉：适用于小儿，需在气管内麻醉下进行，以便于摆弄各种头位，或在采取坐位时做到保持呼吸道通畅，并可随时吸氧。全麻药可采用三氯乙烯、γ－羟基丁酸钠或氯胺酮，后者禁用于颅压明显增高者。

【并发症】

(一)采用坐位时，要注意可能因禁食而导致低血糖反应，可静注高渗葡萄糖液治疗。

(二)注气后有时可出现心动过缓、恶心、呕吐、面色苍白等颅内高压症状，此时需与脑疝作仔细鉴别。