诊断和评估
出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第110页（9262字）
4．2．1 采集病史
提供清楚的胃肠道病史十分重要，因为经常靠它来区分是否为器质性疾病。患者在描述症状时经常十分困惑，特别在向医生描述排便习惯时会感到尴尬。医生应该表现出同情与关心，这会增加患者对医生的信任度。同时明白患者对症状的描述也十分重要，鼓励患者用自己的话把来诊的主要问题说出来，并且还需要医生反复检查，以明确患者提供的信息是否准确，有时由于患者为避免尴尬或隐私，问诊也可能被误导，但这些都可以通过紧密的有重点的提问而避免。
1．患者主诉
在表21中任何一项都需要问到。
表21 胃肠道疾病的症状
(1)吞咽困难 患者会诉说吞咽时食物卡在喉部或其下方。医生需要明确异物卡在哪里，是否固定不动，当食用液体或固体时，哪个更明显。让患者指出卡的位置：
●“告诉我食物卡在喉咙里你的感觉。”
●“卡在什么地方?”
●“当进食固体或液体时是否加重?”
(2)胃灼热 患者诉说胸壁烧灼感，可以放散至喉部。常与体位有关，卧位和夜间更明显，弯腰时加重，如弯腰系鞋带。确定烧灼感是否与运动有关是十分重要的，有时心绞痛与胃烧灼痛很难区分。
●“描述一下烧灼的感觉，在哪里?”
●“有无放散?与进食是否有关?”
(3)消化不良 是比较模糊的词语，范围较广。如果患者诉说消化不良，应仔细鉴别他的意思。
●“仔细描述一下，什么样子，什么时候开始的?”
(4)肠气 经常用来描述嗳气和排气，也有来描述疝气痛。如果患者诉说肠气，需明确气上行还是下行，是否缓解和其他伴随症状：
●“打嗝或放屁后是否感觉好一些?”
(5)恶心、干呕、呕吐 这些症状常一起发生，但不绝对。询问这些症状发作的频度以及它们是否与疼痛有关十分重要，如果呕吐与疼痛有关，吐后疼痛是否减轻。用常见的容器如茶杯、碗或桶来描述呕吐量。注意呕吐物的颜色，是否有血迹混合。胃内血变性后呈棕褐色，这种呕吐物被称为“咖啡色渣”。
●“是否有馊味，是否含有食物，进食后多长时间开始的?”
若呕吐物含有未消化食物，说明胃排空延迟，可能与幽门梗阻有关。
(6)腹泻 明确日常的排便习惯是否有改变。患者每天排便的次数，并与他得病之前相比较。记录排便的量和浓度。
●“是否成形，或是水样?”
●“是否有气味、漂浮还是难以冲掉?”
●“便中是否带有血和黏液?如果有，是在便的表面还是混合在其中?”
●“排便时是否有疼痛，还是在之前有疼痛，排便后是否缓解?”
便中混有血表明肠内有增生或炎症，若手纸上有血提示可能患有痔疮，需要进一步检查证实。
(7)便秘 患者常误解这个词，所以要弄清楚患者所要表达的意思。通常，患者认为便秘是排便困难、排便少和大便变硬。排便习惯有很大的差别，并不是所有人每天都排便，注意询问排便的硬度与频度。
●“是否有排便困难?”
●“是否便少而硬?”
(8)疼痛 疼痛的原因很多，所以问诊时思路要开阔。举个例子，心脏缺血疼痛和胸膜疼痛都可以牵涉到腹部，应仔细询问疼痛的部位
●“局限还是弥散?”
●“是否放散?”
●“疼痛多长时间?”
●“疼痛的性质是否发生改变?”
●“疼痛是持续的，还是阵发性?”
●“是否与痉挛有关，还是一直有?”
询问是否与进食有关，例如疼痛是在饥饿时明显还是在饱食后加重?是否有加重或缓解的因素(如排便或排气)?询问与疼痛的相关症状，如是否有黄疸和发热。
(9)厌食 真正的食欲不振会导致体重减轻，所以厌食和体重减轻这两个症状常同时发生。首先要明确患者是否真的没有食欲?是否是因为疼痛或其他症状而不敢进食?应该充分评估其他症状，因为厌食可能是胃肠道外疾病的症状：
●“你的食欲怎样?如果你饿了，而面前有鱼跟牛排，你是否想吃?”
精神厌食症患者可能感觉不到饿，当你看到患者很瘦时，一定要询问体重：
●“你对自己的体重满意吗?”
●“你的理想体重是多少?”
2．既往史
患有胃肠道疾病的人，可能有胃肠道手术史，如胃切除后患者表现为体重减轻和腹泻。常常需要仔细询问有无胃肠道手术史?询问患者是否有黄疸?如果有，是什么原因引起的——患者过去是否得过肝炎且未予以重视?
3．个人史和社会史
首先要询问患者饮酒量。患者常常低估饮酒量，特别是对于嗜酒的患者需要谨慎地开始问下列问题：
●“你喝酒吗?”
●“你一星期能喝多少?”
●“是交际应酬还是在家里?”
●“你在家里每天饮酒多少?”
●“每天都喝吗?”
如果患者几乎每天都喝酒，询问一瓶酒能喝多久，或是一周能喝多少瓶。如果可能的话，可以问是否用过解酒药，解酒药可能引起肝炎，所以还要询问是否服用过其他影响肝功能的药物。告知患者你所问的这些纯粹是和健康有关，十分必要，因为有些药物能影响肝功能。具体计算酒精摄入量见图94。
图94 用来计算酒精摄入单位，一杯白酒(0．1L)=0．25L啤酒=25ml酒精
4．家族史和治疗史
对于一个患有胃肠道疾病的患者，家族中是否有人具有相同症状十分重要。消化道溃疡常有家族聚集性，酗酒也一样。还要询问用药史，特别是对肝有影响的药，例如，治疗风湿性关节炎和银屑病的氨甲喋呤。患者服用过的处方药和柜台药，都要仔细询问，因为患者治疗过程中服用的某些药物可能是十二指肠溃疡的病因如疼痛(非甾体类抗炎药如布洛芬)和腹泻(抗生素)，便秘(可待因类镇痛药)等。
表22 不同种腹痛的例子
腹部病史采集列表
●一般途径：
自我介绍
建立良好的医患关系
谈话时要注视患者
●询问目前主要症状(如腹痛)和相关病史
牢记询问是否有黄疸及饮食情况
●询问既往史(特别是和胃肠道疾病、手术和黄疸相关的信息)
●询问烟酒和服药史(包括阴阳类药物)
●询问社会史
●家族史(消化溃疡病史)
●系统调查
细心听取回答
4．2．2 患者查体
查体前要提醒自己注意保护患者隐私，并且在查体中做到这一点。腹部查体最理想的暴露范围是从胸骨剑突到耻骨，但注意暴露时间不能过长。确保患者平躺舒服。这是检查腹部的最佳方法，但不是所有情况都需要这样。当患者处于坐位时开始系统检查，检查腹部时患者平卧。为了使患者不产生畏惧感，可以适当地坐在或半蹲在旁边，而不是总站在那里。查体前，如果手凉的话，要先焐暖。
1．常规视诊
通过观察患者的双手、颈部、面部嘴和上背部来明确患者是否有皮肤和巩膜的黄染(图95)，这些动作要迅速而彻底。
图95 黄疸，多见巩膜黄染
(1)手部视诊寻找肝病迹象。包括肝掌——雌激素过多引起外周血管扩张而使手掌周围变红，多出现于肝病患者(雌激素代谢障碍)，也可以出现于甲状腺中毒、妊娠和口服避孕药患者。
(2)Dupuytren挛缩(掌挛缩病)一种屈曲功能障碍，常见于第4，5手指(图96)，虽然有许多其他致病原因，但肝病和酗酒常见。
图96 Dupuytren挛缩，注意无名指掌侧皮肤的变化
(3)白血球减少症是肝病引起的低蛋白血症所致的甲床变白。
(4)蜘蛛痣由于雌激素过多导致的小血管畸形，雌激素在中心动脉过多，而在中小动脉中被稀释，上腔静脉中也有，正常人可以有5个以内(图105、图106)。
(5)淋巴结颈部和腋窝的淋巴结检查见第三章。
2．评估患者的营养状态
常规查体中评估患者的营养状态很重要。医生常常只注意特殊的体征，而忽略了体质的改变。例如医生只把注意力放在腹痛上，忽略恶性肿瘤导致的体重下降或者没有马上意识到高血压患者的肥胖。下面介绍临床上用来评价患者营养状态的标准：
(1)体型 患者看起来是否极其瘦弱或是过于肥胖，一些患者可以从外表看出，而从病史询问中可以得知体重是否有改变。记住厌食可能与精神厌食症有关。同样近期体重下降或站立性肥胖，对于前者应详细询问合理的解释，而后者常与糖尿病、骨关节炎、高血压和呼吸睡眠暂停综合征有关。医生应将对患者的体型的主观印象在病志中记录下来，这对诊断和治疗都是有帮助的。
(2)身高和体重 如果条件允许，患者都应测量身高和体重。治疗过程中，体重是治疗成功或失败的基本指标。例如心衰患者经过利尿治疗后，体重下降，经营养治疗体重上升。体重指数(BMI)是常见的评价标准，正常为19～25kg／m2，25～30kg／m2被认为是超重，≥30kg／m2肥胖，＞39kg／m2提示过度肥胖，可能患有并发症(图97)。
图97 病态肥胖症
(3)局部脂肪分布 流行病学发现脂肪分布是评价冠心病、卒中、糖尿病和高脂血症危险度的重要指标，特别是一些上身肥胖的患者(苹果形肥胖，脂肪分布于上身)，发生上述疾病的危险度较高，而下身肥胖(梨形肥胖)的患者则不然。评价肥胖患者腹部脂肪的简单方法是测量腰围，但对于BMI正常的人没有必要测量。腰围的测量取肋下缘和髂前上棘中点。下表的性别相关性腰围水平提示了相关危险度。
(4)皮褶厚度 可用弯脚规进行测量，常测量下述四处的皮褶厚度。
腰围水平
●三头肌 用左手拇指和食指夹起肩峰和鹰嘴间的皮下组织，右手持弯脚规测量夹起的皮褶厚度。
●肱二头肌 方法同上，测量时掌心向前。
●肩胛下部 测量点位于左肩胛下偏垂直线45°。
●髂骨上部位 于左腋中线和髂前上棘交点。
通过计算皮褶的脂肪可以算出身体的全部脂肪，结果记录于病志中，接受治疗后一段时间后，再次测量上述指标。
(5)口腔和舌头 观察口腔内面，特别是牙齿和牙龈，记录看到的龋齿和牙周炎，如果患者有假牙，明确是否固定，用手电筒观察咽部和扁桃体，必要时可以用压舌板。检查舌面，是否有乳头萎缩和溃疡。维生素B2缺乏导致乳头萎缩，常常引起舌的疼痛和溃疡，其他维生素缺乏(像铁、烟酸、维生素Bs和叶酸)也可以导致光滑舌。舌苔的发生常指示有急性感染或体内的功能失调，但通常对诊断的意义不大。
口角的炎症和疼痛可见于各种维生素缺乏，包括维生素B2和烟酸的缺乏，然而最常见的原因是牙齿脱落或假牙不适。
快速评价外周特征之后，要对腹部进行检查，按照视、触、叩、听的顺序进行。
3．视诊
从下往上，从侧面观察腹型，首先要看是否有腹部膨隆，这可能提示腹部肿物、肠管扩张、腹水或肿大的脏器。记录任何可见的瘢痕和皮下静脉扩张。注意是否有明显的体重下降的体征，如皮肤松弛或皱褶。有时可以看到从脐向四周放射的静脉曲张(通常被描述成水蛇头)，提示门脉高压。
除非特别瘦的患者，否则很难看到胃肠的蠕动，有时在慢性幽门狭窄和肠梗阻的患者中可以见到胃肠蠕动波。
4．触诊
检查者常常半蹲或坐在患者的身边，前臂水平，右手进行触诊(即使你日常习惯用左手)。首先询问患者是否有疼痛的部位，以便开始时避开。按图98所示的四个象限，柔和触诊，各个部位皮下脏器如图99所示。触诊要系统(图100)，并且记录明显压痛和肿块的地方。触诊过程要观察患者的面部表情，以明确是否因用力而产生疼痛，泛发性腹膜炎时有明显的压痛和肌紧张。
图98 腹部象限
图99 与象限相关的腹部器官的体表定位
图100 开始轻触诊
(1)肝脏 正常位于右中线第5肋间隙，到肋缘下，正常人在肋缘下刚刚可以触到。有时可以由于其他原因(如慢性肺气肿)肝脏被推到肋缘下可触及，但不是肝脏肿大，可以通过肋上界叩诊来明确。手指并拢平行于肋缘，用掌面对肝脏的方向触诊，嘱患者深呼气、吸气，利用呼吸运动使肝脏下移，如果肝脏肿大，应该从右髂窝开始，手逐渐上移，并根据呼吸运动调整。如果触到肝脏，描述硬度，边缘光滑还是不规则(后者提示转移或继发性肿物)，质地可能柔软或坚硬或有结节。触诊后估计一下肝脏的大小(cm)，偶尔可以触诊到胆囊，光滑、圆形，刚好在肋缘下。
(2)脾脏 正常脾脏触不到，位于左季肋下第9肋下。增大时，可以在脐的方向触及，最好的方法是嘱患者采取腹式呼吸，然后来用指尖触诊。如果平卧位触不到，嘱患者转向检查者的方向，触诊手指指向左肋缘下部。左手可以放在肋缘后部向前推脾脏。触到脾脏切迹，提示脾脏增大。保持这一体位，从第7肋开始纵向叩诊，明确脾脏浊音区，同时可验证前述触诊结果。
(3)肾脏 肾脏触诊也是腹部查体的一部分，采取双手触诊。正常人右肾下极可以触及，为右肾上面有肝脏的下推作用。触诊左肾时，左手放在腰下，将肾脏推向触诊的右手(图101)。用同样的方法检查右肾。肾脏触诊最重要的是检查肾脏的移动性，即手感觉到的肾脏下极的运动度。
图101 肾脏触诊
触诊的结果可以用叩诊来证实。因为肾周围脂肪层上面是含气的肠腔，叩诊位清音。除非瘦长体形的人，否则触到左肾就是异常。双肾比想像的更加靠近中线。如果双肾可以触及肿大，可以用冲击法触诊，在触诊的双手之间，可以触及肾脏肿物，并被推动。
(4)膀胱 当膀胱充盈时，其触感光滑、圆形，从耻骨向上延伸。患者常常由于压力过大感到不适，膨胀的部位是典型的浊音，子宫和卵巢囊肿所致的膨胀通过触诊很难与其鉴别，但可以通过导尿和自然排空鉴别。
(5)腹水 是由腹腔内的游离的液体引起的，腹部膨胀，特别是侧腹部。叩诊和液波震颤(flui dthrill)是鉴定的两种方法。叩诊依赖引出移动性浊音，从腹中线向侧腹部叩诊，记录浊音点，然后嘱他转向检查者，继续向侧腹部叩诊，如果浊音变为清音，则腹腔内有游离液体。做液波震颤需要一个助手，将他的手纵向放在腹中线，然后在浊音界以下弹击侧腹壁，另一只手放在对侧对称的位置(图102)，如果有液波震颤，弹击后，对侧可以感到一个震颤波。
图102 诱导液体震颤
5．听诊
正常腹部听诊，可以听到肠管蠕动产生的“咕咕”声。当肠机械性梗阻，可以听到高调的金属音，常常伴随绞痛，肠麻痹时(麻痹性肠梗阻)，肠鸣音消失。
当胃(有时是肠腔)含有大量液体和空气时，轻晃动患者腹部，可以闻及溅水音，称为“震水音”。如果患者刚刚饮水，也可以听到，但通常这是胃排空延迟的特征表现(如幽门梗阻)。有时可以闻及血管杂音。当有腹主动脉部分梗阻时，在腹主动脉、髂动脉或肾动脉的上部可以闻及杂音，后者可以在腰部听见(很少见)。
腹部检查还应该包括生殖器末端，腹股沟淋巴结和疝口(第8章)的检查，以下是直肠检查。
6．直肠检查
患者常常对这部分检查害羞，因此必须放松，让患者知道这项检查虽然不太舒服，但并不痛。患者裤子退到膝部，左侧卧位，屈膝靠胸，检查者右手戴手套，同时左手将患者的右半臀抬高，观察肛周，注意有无疼痛病灶(如肿物或是痔疮)、肛裂、或肛瘘，将戴手套涂有润滑油的食指放在肛门处，用力进入肛管，从前向后逐渐进入直肠，可以摸到直肠后部的黏膜，然后食指旋转360°，可以摸到直肠前壁和侧壁的黏膜。男性患者可以在前壁触及一个压痕，由前列腺造成的。在女性前壁，可及子宫壁，一个小的圆形的隆突。有时可以触及息肉(软的，与直肠相连)或肿瘤(硬，不规则)，学会鉴别病变与正常组织和粪块是非常重要的。撤出食指，观察指套上是否有黑便、血液或黏液。
4．2．3 图示生理特征
下面的图片演示了严重的肝脏疾病患者所能看到的体征。
腹水(图103)，这位患者有严重的腹水，严重的张力性膨胀是慢性肝病的一个特点。
图103 腹水，注意紧张的腹部膨隆
肝肿大(图104)患者肝脏巨大，肝病患者常常出现蜘蛛痣(图105，图106)。
图104 肝大，肝脏位置的显示
图105、图106 肝病患者的蜘蛛痔
表23 正常的腹部检查结果
表24 胃肠道疾病患者的护理
