输液
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第110页（5377字）
几乎所有住院患者，包括急诊观察室的患者都需要静脉输液，用以补充失水，纠正电解质失衡，维持内稳态，供给静脉营养，便于静脉给药和必要时输血。
一、体液总量、分布和组成
(一)体液总量
正常成人男性的体液总量约占体重的60%；女性脂肪多而肌肉较少，体液约占体重的50%；新生儿的体液约占体重的80%，生后1个月下降至75%；婴儿约占70%；学龄儿童接近成人，约占60%。
影响体液量的因素除年龄外还有体内的脂肪含量。脂肪是无水物质，故体内的脂肪越多，体液的含量相对越少。故肥胖患者一旦发生脱水，危险性就较大。
(二)体液的分布
如以细胞膜为界，体液可分为两大部分。
1．细胞内液(ICF) 为每个细胞所必有，所以它的总量较细胞外液为大，约占体重的40%。
2．细胞外液(ECF) 约占体重的20%，其中血浆约占5%，组织间液(细胞间液)约占15%。
淋巴液、唾液、胃肠分泌液、尿液、汗液以及病理情况下的渗出液都属于细胞外液，因此这些液体大量丢失时，就会严重地影响细胞外液容量及其所含成分，引起水及电解质失衡。
(三)体液的组成
液体的主要成分是水，其中含有许多有机物，如蛋白质、脂肪、糖、激素、酶、维生素，中间代谢产物及非蛋白氮等代谢废物。还有无机物，如钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和硫酸根等。此外，还有氧气和二氧化碳等物质。其中，许多电解质有很重要的生理功能，它不仅与正常的渗透压、酸碱平衡有密切关系，对于维持正常神经－肌肉的兴奋性也有重要作用。
二、体液平衡
体液平衡主要包括水的平衡、电解质平衡、渗透压平衡及酸碱平衡。
(一)水的平衡
水在人体内具有特异的功用，没有水，人体就不能维持正常的生理活动和进行正常的新陈代谢。
1．水的来源 主要来自饮水、食物中的水，其次是体内物质氧化后生成的水，每日大约产水300ml。正常人每日需水量与热能消耗成正比，成人每千克体重需水量30～40ml。剧烈运动或高温作业时，因大量出汗，水的需要量增加。小儿代谢旺盛，需水量亦相对较成人为高。
2．水的排出 主要途径是肾、肺、消化道、皮肤等，其中以肾为最主要。正常人每日摄入水量与排出水量大致是相等的，一般情况下，肾每日排尿量为1500ml左右，尿相对密度为1．010～1．020。每日尿量通常不低于500ml。正常成人由皮肤(不显性出汗)和肺每日蒸发排水700～900ml。尿、皮肤和肺不可避免的蒸发水分，以及粪便排出的水分，习惯上称为“生理需要水”。
(二)电解质平衡
体液中的电解质与正常的渗透压、水平衡和酸碱度都有密切关系，对维持正常神经－肌肉兴奋性也起主要作用，如Na+、K+使兴奋性增高，而Ca2+、Mg2+使兴奋性降低。电解质还可通过影响体内酶的活动而影响代谢。因此，维持电解质平衡是十分重要的。
正常时阴离子总和与阳离子总和相等，保持着渗透压平衡，细胞内液的阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO4－、蛋白等。细胞外液的阳离子主要是Na+，阴离子主要是Cl－、HCO3－等。Na+的平衡主要是由肾调节，其规律是“多进多排，少进少排，不进不排”。K+的平衡亦由肾调节，不同的是“多进多排，少进少排，不进也排”，故凡禁止饮食的患者，应补充钾盐。
(三)渗透压平衡
渗透压是溶液中电解质微粒对水的吸引力(或产生的能力)。可见细胞外液的渗透压主要靠Na+维持，细胞内液则主要靠K+维持。当血清Na+浓度升高时，细胞内水分即向细胞外液转移，反之，转移到细胞内。同理，细胞内K+浓度升高或降低，水分即进入或转移出细胞。
正常情况下，体液的总渗透压是由电解质离子和非电解质的分子所形成的渗透压总和，正常范围为280～310mmol／L，在此范围内为等渗，＜280mmol／L为低渗，＞310mmol／L为高渗。
(四)酸碱平衡
正常人体维持着比较恒定的酸碱度(pH值)，正常范围是7．35～7．45，平均为7．4，稍偏碱性。体内酸性、碱性物质主要由机体代谢产生，也有一部分来自食物、饮料及药物，平衡的调节主要靠缓冲系统肺、肾的缓冲作用。
三、体液平衡失调
(一)常见的水和电解质平衡失调
1．脱水 为体液减少的病理状态。以缺水占优势者，称缺水性脱水或高涨(渗)性脱水；以Na+占优势者，称缺钠性或低涨(渗)性脱水；两者混合者称混合性脱水或等张(渗)性脱水。
(1)缺水性脱水(高渗性脱水)：缺水时，体液的渗透压高于正常。由水摄入不足和排出量增多所致，特点是丢失的水多于盐，细胞外液渗透压高于细胞内液，细胞内液的水转移入细胞外液，造成细胞内脱水。按脱水的程度及症状分为三度。
1)轻度：缺水量减少占体重的2%，口渴、眼球稍凹陷，尿少、尿相对密度偏高。
2)中度：占体重的6%，口干，少尿，体温升高，眼球稍凹，尿相对密度高，血非蛋白氮、红细胞压积、血红蛋白升高。
3)重度：占体重的7%～14%，出现精神、意识障碍，包括错乱、狂躁，甚至昏迷、惊厥、高热、血压下降。眼球显着凹陷，且非蛋白氮升高、pH值下降、碱剩余下降。
(2)缺钠性脱水(低渗性脱水)：丢失的盐多于水，亦即以Na+丧失为主。多由于呕吐、腹泻引起，胃、肠、胆道和胰瘘等丧失大量的Na+，而只经口摄入或输不含电解质的葡萄糖液所致，可谓继发性脱水。此时细胞外液除容量减少外，渗透压比细胞内液低，细胞外液的水分进入细胞内，患者口渴不明显但可出现脑水肿以致发生昏迷。由于循环血量不足，可发生休克。
(3)混合性脱水(等渗性脱水)：机体丧失的是钠盐和水分呈等渗状态的等渗液体，细胞外液容量缩减。可见于胃肠道消化液的急性丧失，如大量呕吐、弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻、肠瘘等患者，丧失的体液成分基本上与细胞外液相同。临床上既有缺水症状，如口渴、舌干，又有缺钠症状，如厌食、无力等。严重的主要是血容量缩减，可出现血压下降。
2．低钠、低钾血症及高钠、高钾血症
(1)低钠血症：指血清钠含量＜130mmol／L。原因有：腹泻引起的低渗性脱水，心、肾疾病患者长期限制钠盐饮食，抗利尿激素分泌过多或醛固酮分泌减少或两者兼有，使水的潴留大大超过钠的潴留，导致细胞外液有不同程度的稀释。临床上可见于急性感染、脑疾患、外伤、手术后、休克、慢性消耗性疾病、肝硬化及慢性心、肾功能不全等情况。此外，低渗液输入过多或5%～10%葡萄糖溶液输入过多也可发生，即所谓水中毒。临床表现为以下特点：如血清钠降低不多或缓慢降低时，机体可自行调整或逐渐适应，大多可无症状。由于低渗性脱水所致的低钠血症，其症状同低渗性脱水。如由于水中毒引起，则可出现头痛、无力、嗜睡、表情淡漠、厌食、恶心、呕吐、尿量减少，腱反射减弱或消失。重者可出现昏迷、惊厥，甚至可发生充血性心力衰竭。此时检查血钠多低于120mmol／L。
(2)高钠血症：指血清钠含量＞145mmol／L。临床上比较少见。多由摄水量不足、高热、糖尿病引起的脱水(高渗性脱水)所致。临床表现同高渗性脱水，可有口渴、尿少、烦躁，甚至谵妄、昏迷。
(3)低钾血症：指血清钾含量＜3．5mmol／L。常见于长期禁食、胃、肠道液丢失过多(呕吐或腹泻)、代谢性或呼吸性碱中毒，以及大量应用利尿药、肾上腺皮质激素及胰岛素等。由于K+缺乏，神经－肌肉接头兴奋性降低，心肌兴奋性升高，临床上产生一系列表现，如全身肌肉软弱无力、腹胀、便秘、厌食、恶心、心悸、心律失常，严重者可血压下降、心力衰竭和心心室纤颤动。心电图示有低钾表现，如T波低宽或倒置，并出现U波。
(4)高钾血症：指血清钾浓度＞5．5mmol／L。常见于急性肾功能衰竭钾排泄障碍或静脉输入钾盐溶液过快、大面积烧伤时细胞内钾大量释放、酸中毒及快速大量输入库血等情况。临床表现为心率慢、心跳不规则、血压低、脸色灰白、神智恍惚、嗜睡。心电图有T波高耸甚至变窄、R波降低、P波消失、QRS时间延长等表现，严重者窦性心搏停止，危及患者生命。
(二)总的治疗原则
1．解决主要问题 了解丢失体液的性质、丢失的量，根据原因，决定输液种类和速度等。
2．对症处理 水的平衡失调、容量不足，可以补充平衡盐液，如乳酸林格液，因其成分与细胞外液相近；容量过多，则限制输液并给利尿药。检查有低血钠时，可酌情给3%NaCl高渗液，有脑水肿症状者，还应考虑静脉输甘露醇；如因长期限制食盐所致，应停止限盐等。检查有高血钠时，多饮开水，限制盐入量多可纠正，必要时可用低渗溶液如5%葡萄糖溶液静脉滴注加以纠正。检查有低血钾，如系长期禁食所致，应及早恢复饮食，并结合低钾程度及时补钾，可以10%KCl10ml稀释于250ml葡萄糖溶液内静脉滴注，切忌快速静脉注射。在静脉滴注的过程中，注意尿量及心电图的变化，做到适可而止。检查有高血钾时，应立即停止输钾，静脉注射葡萄糖酸钙或用高渗糖加胰岛素静脉滴注。
四、输液反应及并发症
1．发热反应 常由于输入的液体或输液器具被污染，有致热原物质所引起；或溶液、药物质量不纯，存放时间太长，橡胶管表层附着的硫化物，输液时无菌操作观念不强等所致。常出现寒战和发热，轻者发热在38℃左右，严重者高热达40～41℃，或出现全身不适，并有头痛、恶心、呕吐等症状。
2．心脏负荷过重 由于较短时间内输液量大，速度快，特别是年老体弱或有心脏病的患者，储备功能较差，大量快速输液，使循环血容量突增，加重心脏的负荷而引起心力衰竭及肺水肿。常出现呼吸困难、胸闷，咯出泡沫样或血性泡沫样痰，听诊时肺部有湿性啰音，脉快而弱及心律不齐等症状。
3．静脉炎 由于长时间输入刺激性较强的药物，或药物浓度较高，或静脉内放置刺激性较大的塑料管，使静脉壁的局部受刺激而引起化学炎性反应；也可因在输液过程中无菌操作不严，引起局部静脉感染。常出现局部组织发红、疼痛、肿胀、灼热，以沿静脉走向出现条索状红线为特征，亦可引起全身发冷、发热等不适症状。
4．空气栓塞 由于输液时导管内空气未排尽、导管连接不紧、有破损，或加压输液时操作不当、液体输完未及时更换等，将空气输入血液循环内形成栓子。如果进入静脉空气量少，则被右心室压入肺动脉，分散到肺小动脉内再到毛细血管，损害较少；如空气量大，则空气在右心室内将阻塞肺动脉入口，血液不进入肺内，使气体交换量障碍，导致机体严重缺氧，患者可立即死亡。此时常出现严重的濒死症状，如胸闷、胸骨后疼痛、呼吸困难和严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。