男性不育症的定义和诊断?流行病学、病因、检查(病史、体格检查、实验室检查)

出处：按学科分类—医药、卫生 上海医科大学出版社《男科学手册》第83页（3534字）

不育症的确定

凡夫妻未曾避孕，有正常性生活，同居一年不孕者，称为不育症(infertility)。在同居的一年内，约90%妇女怀孕。20～30岁时，妇女平均受孕时间为6个月。一年受孕期限是合理的，不仅考虑了妇女月经中期有限几天的排卵和怀孕的可能性，而且也考虑了多数胚胎在胚胎发育早期死亡并且在下次月经来潮之前流产的问题。此外，约15%的夫妇临床妊娠后发生自然流产。女性生育年龄也是决定男性致孕能力的重要因素。随着女性年龄增大，受孕时间延长。大龄妇女的卵子不易受精，并且早期流产发生率升高。流产胎儿染色体检查发现，大龄妇女卵子老化，染色体异常频率升高。此外，子宫因素可能与早期流产有关。

在生育年龄夫妇中，大约10%不会自然怀孕。其中，30%～50%是由于男性生殖功能失调引起，而且往往是男女双方都存在问题。此外，40%的不孕是医源性的，包括自愿绝育。这样，只有50%的生育年龄夫妇能够容易怀孕。

男性不育的病因

男性不育症是由多种疾病引起的多因素性综合征。多半男性的病因不明，可能是先天性的，也可能是后天性的。男性不育症的诊断往往延误。习惯上认为，女方是引起不孕的首要对象，因此女方先到妇科就诊而得到全面检查；男方常不愿先去就诊，并且常将具有性交能力(勃起能力)、射精与生育混淆，还认为在性高潮时有射精即能够产生精液和有精子产生。

男性不育症的病因是多因素的，可分为如下几类(表15-1)。此外，由于性交动作不正常或者对女方生殖功能缺乏了解而致的不育，也误认为男性不育(表15-2)。

表15-1 男性不育症的病因

表15-2 男性不育的误诊原因

临床评价

不育症的诊断需要对男女双方进行详细评价。详细询问病史，发现不育的潜在病因以及仔细地进行体格检查，可以对男性不育症的诊断提供重要线索，并且还能指导选择针对性的实验室检查和下一步的治疗方法。体格检查时，除了对男性化程度、女型乳房和阴茎功能进行评价外，医师要特别记录睾丸体积、附睾、输精管和前列腺状况以及是否扪及或观察到精索静脉曲张。睾丸测量计测量的是睾丸体积，而不仅仅是睾丸的长度和宽度。所以，睾丸测量计测量睾丸体积更能精确、方便地评价睾丸状况及其功能。睾丸容量缩小和充盈度降低(萎缩)提示睾丸的生殖细胞数量减少。

实验室评价

实验室检查为睾丸功能失调的病因和机制的诊断进一步提供信息(图15-1)。通过激素测定，可以鉴别睾丸功能失调是原发性的还是由于促性腺激素缺乏引起。不管何种原因引起的睾丸异常，血FSH水平升高和生精组织的损失的数量成比例，然而，只有睾丸功能严重受损时，血LH水平才升高。许多性腺功能减退症的睾酮水平维持在正常范围，这是因为雄激素产生减少时，性结合球蛋白水平显着升高和雌激素浓度增加，但是游离的或未结合的睾酮水平下降。相反，促性腺激素引起的性腺功能减退患者，睾酮水平明显下降，FSH／LH水平没有升高。垂体肿瘤和某些肢端肥大症患者，PRL水平升高。但是，其他睾丸病变患者，PRL水平保持不变。

图15-1 激素水平与睾丸功能失调程度的关系

输精管道(附睾、输精管、射精管)阻塞表现为无精子、睾丸体积和FSH水平正常三联症。为了解精子发生的全过程，睾丸活检是必要的。输精管造影术，经直肠和阴囊B型超声波，阴囊切开的输精管道通液试验可以明确诊断输精管道的阻塞部位。输精管、精囊腺和射精管先天性缺陷患者，精液特征表现为量少、不凝固和果糖缺如。

在多半男性不育症患者中，详尽的精液分析是了解生殖功能异常必需的。下列几点应值得注意。精液标本的采集需要相同的禁欲时间(建议36～48h)。禁欲时间延长，精子计数、活力、存活率及其他参数可能发生变化。并且禁欲时间不同，标本之间失去可比性，以及同一标本由不同的观察者观察也将失去可比性。在统计学上，3次精液标本的分析才具有价值，这是因为生殖系统的分泌功能具有差异变化。此外，热水浴，病毒性疾病和毒物等对睾丸功能有毒害作用，精液质量可受短暂影响，持续1～2个生精周期，3～6个月。治疗后，要经过一段时间才能进行精液分析。

精液常规分析包括精液浓度、精液量、精子活动率，精子前向运动的质量、精子存活率和形态学(表15-3)。近来，计算机辅助精子分析(CASA)已经在临床上应用，是一项测定精子运动如速度、线性度和头部侧置幅度的先进技术。自动化的CASA要求精液稀释并要精心和随机取样，这样可以避免偏差发生。随着对精子浓度、运动力和畸形等精液参数的认识，男性不育症的发病率升高。然而，有时有些特殊情况发生：有些少精症能够容易使女方受孕，但有些精液常规正常者却不易受孕。

表15-3 精液常规分析的正常范围

为了解决上述矛盾，精子特异功能试验出现。精子特异功能试验比精液常规分析更能提供更多的信息(表15-4)。精子计数和活力是最重要的参数，但精子特异功能试验能够反映精子膜完整性、精子获能、顶体反应和精卵相互作用的状况。随着体外受精技术的出现精子受精能力能够被直接评价。男性要使女方受孕是一个复杂的过程，其中的一步或多步受阻可以导致男性不育(表15-5)。

表15-4 精子功能特异试验

表15-5 获得正常妊娠所需的生物活动过程

【参考文献】：

Liu，DY and Baker HWG．Tests of human sperm function and fertilization in vitro．Fertil Steril 1992；58∶465～483．

Clark RV，Sherins RJ．Male infertility．In：K．L．Becker，ed．Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism．Philadelphia：J．B．Lippincott Co．；1990∶985～991．

Burris AS，Clark RV，Vantman DJ，Sherins RJ．A low sperm concentration does not preclude fertility in men with isolated hypogonadotropic hypogonadism after gonadotropin therapy．Fertil Steril 1988；50∶343～347．

Calvo L，Dennison-Lagos L，Banks SM，Dorfmann A，Thorsell LP，Bustillo M，Schulman JD and Sherins RJ．Acrosome reaction inducibility predicts ferilization success at IVF．Hum Reprod 1994；9∶1880～1886．

Sherins RJ．Clinical use and misuse of automated semen analysis．New York Academy of Science 1991；637∶424～435．