七、乳腺间叶组织肿瘤和瘤样病变的鉴别诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第162页（2843字）
乳腺间叶组织肿瘤和瘤样病变的鉴别见表7-21。
表7-21 四种肿瘤的鉴别要点
(一)分叶状肿瘤
乳腺肿瘤中有一组肿瘤组织学上是以良性上皮成分及富于细胞的间质成分共同组成，大体上常出现裂隙，因而得名分叶状肿瘤(phylloides tumor)。良性者可称为分叶状纤维腺瘤(见前述)，恶性者称为分叶状间质肉瘤或叶状囊肉瘤(cystosarcoma phylloides)。下面介绍分叶状间质肉瘤。
大体：呈圆形、界限清、硬。乳头可扁平，但皮肤决不受累。切面实性、灰白色、有裂腔。可出现坏死、囊性变、出血区，偶尔见到全部肿瘤呈出血性梗死。有的肿瘤较大，甚至巨大，但也有小于5cm者。
组织学：上皮成分无异型性，间质成分表现细胞丰富、核不典型性、核分裂多见。腺上皮和间质成分的关系不密切。由于间质成分过度生长，可掩盖上皮成分，以致低倍镜下几乎见不到上皮成分。间质成分可呈单一或高度多形性，似纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤。可出现化生的骨、软骨、骨骼肌。上皮成分可能不是肿瘤性的，但可明显增生，这种增生并无临床意义。肿瘤内偶尔可出现导管型或小叶型癌，成为癌肉瘤的结构。
肿瘤间质有孕酮受体但无雌激素受体。
分叶状间质肉瘤的转移率在3%～12%之间。腋窝淋巴结转移很少见，而是以肺、骨转移为主，亦可转移到中枢神经系统。转移灶中仅为间质成分应注意识别。在肺转移灶中由于有肺上皮的陷入而呈双向分化肿瘤的形态，治疗上行单纯乳腺切除即可，但如果已有筋膜受侵犯，则应将胸肌一并切除。腋下淋巴结无摘除的必要，除非个别病例出现腋淋巴结转移。
(二)血管肿瘤
1．血管肉瘤 乳腺血管肉瘤多见于年轻女性。
大体：肿瘤软、海绵状、出血性。
组织学：为被覆不典型内皮细胞互相吻合的血管。组织学上的变化可从高度未分化区域到良性血管瘤区域。但如果仔细观察也不难发现，即使分化很好的血管瘤区域，也有游离的相互吻合的血管结构，有的肿瘤细胞有雌激素受体。需与血管肉瘤鉴别的有低分化鳞癌、血管瘤及乳腺间质的假血管瘤样增生，低分化者常需电镜证实。
总的来说，血管肉瘤预后不良，多由血行转移。组织学上分化好坏与预后有关，分化好的存活时间长，化疗有一定效果。
2．淋巴管肉瘤 乳腺手术后出现长期上肢淋巴水肿的基础上可发生淋巴管肉瘤(称为Stewart-Treves综合征)，乳腺放疗后的皮肤可发生皮肤的淋巴管肉瘤。
3．其他血管肿瘤 乳腺的其他血管肿瘤有血管瘤、血管脂肪瘤、良性血管内皮细胞瘤、静脉性血管瘤、血管瘤病、血管周细胞瘤、囊性淋巴瘤、组织细胞样血管瘤、Masson血管瘤(乳头状血管内皮细胞增生)和小叶周血管瘤等。
(三)其他恶性间叶性肿瘤
在乳腺的其他恶性间叶性肿瘤中以间质肉瘤为多，即与分叶状间质肉瘤相比缺乏上皮成分而已。
大体：呈实性、灰白、质均，可有坏死出现。
组织学：呈纤维肉瘤表现，可有灶性骨化。浸润性生长及细胞不典型性提示有局部复发和远处转移。
其他还有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤。
(四)淋巴造血组织肿瘤
1．霍奇金病 乳腺的原发性霍奇金病极为罕见。继发性霍奇金病说明已是霍奇金病的临床Ⅳ型。
2．非霍奇金淋巴瘤 乳腺可以原发也可以是转移而来的非霍奇金淋巴瘤。
大体：质软、灰白、无皮肤皱缩、无乳头溢液。右乳比左乳多见，有时呈多结节状。1／4病例为双侧发生，几乎均为弥漫型。成人以大细胞为主，几乎均为B细胞性。
组织学：围绕上皮腺管浸润，与其他部位的粘膜相关淋巴组织淋巴瘤相似，弥漫单一性增生有侵蚀腺上皮的淋巴上皮病变。有时以导管为中心浸润形成靶状而似浸润性小叶癌，此时行角蛋白及LCA免疫组化鉴别，乳腺癌角蛋白阳性，LCA阴性，正常腺管消失。
在非洲，儿童的Burkitt淋巴瘤可累及乳腺而呈双侧的大肿块。乳腺还见到浆细胞瘤，并且出现血清单克隆性免疫球蛋白。
3．假性淋巴瘤 乳腺可出现反应性淋巴组织增生，呈肿块状。
大体：为灰白色实性结节。
组织学：为浸润的淋巴细胞，有生发中心，伴有血管增生。有的是局部损伤后淋巴细胞反应。细胞为T、B淋巴细胞均有的多克隆性。
有时在乳腺中见到弥漫性一致的成熟淋巴细胞的浸润，此时要鉴别良、恶性有困难，即使进行细胞标记也帮助不大。此时可笼统称为“小淋巴细胞增生”。进行IgH与TCR基因重排检测能帮助确诊。
4．白血病浸润 急、慢性粒细胞白血病可在乳腺出现包块(粒细胞肉瘤)，光镜下易当作大细胞淋巴瘤。鉴别点在于见到嗜酸性白细胞和晚幼粒细胞，其核有切迹，胞浆颗粒状。用脂酶染色可以证实。
5．骨髓化生 在骨髓纤维化的患者，骨髓化生偶尔可在乳腺呈包块出现。
(五)少见的肿瘤及瘤样病变
其他少见肿瘤和瘤样病变有颗粒细胞瘤、平滑肌瘤、肌样错构瘤(myoid hamartoma)、良性软骨脂肪瘤样瘤、肌纤维母细胞瘤、纤维瘤病、结节性筋膜炎和淀粉样瘤等。形态与其他部位的相应肿瘤或病变同。