肝性脑病
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第178页（2625字）
【概念】
肝性脑病又称肝性昏迷，是由严重的急、慢性肝细胞功能衰竭和(或)广泛的门体侧支循环所引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现，是各种肝病最严重的并发症，死亡率极高。
【诊断要点】
1．临床特点①急性重症肝炎、中毒性肝炎等急性肝病所致肝昏迷，一般起病都较急；②肝硬化、门体静脉分流术后及原发性肝癌等肝病引起者，起病较缓慢，昏迷前常有各种前驱表现及各种发病诱因，如上消化道出血、感染、低钾性碱中毒、大量利尿及放腹水等；③临床上表现为行为异常、意识障碍、精神错乱、昏睡与昏迷，④可有扑翼样震颤。
2．实验室检查①肝功能异常改变，转氨酶升高或酶胆分离；白蛋白降低及白/球蛋白比例下降或倒置；凝血酶原时间延长。②血氨增高。③BCAA/AAA比例失调。④脑电图异常，出现普遍性每秒4～7次的慢波。⑤视觉诱发电位，作为早期诊断优于脑电图，并对肝昏迷具有特异性。
3．病理诊断 急性肝功能衰竭所致肝昏迷，脑部无特异性改变，近半数患者有脑水肿。慢性肝病所致肝昏迷患者，可见脑组织星形细胞增生、肥大。脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失。大脑皮层深层有片状坏死，小脑及基底节也受累。
【治疗原则】
(1)积极预防和治疗肝昏迷的各种诱因。
(2)减少肠内毒物的生成、吸收与抗内毒素治疗：①昏迷期禁食蛋白，恢复期给予低蛋白饮食；②口服抗生素，控制肠道感染，减少氨的生成；③弱酸性溶液灌肠，酸化肠道；④口服乳果糖，酸化肠道减少氨的吸收，并具有抗内毒素的作用。
(3)纠正代谢紊乱：①降低血氨，使用各种降血氨的药物；②补充支链氨基酸；③补充正常神经递质。
(4)其他治疗：①纠正水、电解质及酸碱失衡；②防治脑水肿。
(5)保肝治疗：参照本章“急性病毒性肝炎”的治疗。
(6)人工肝：通过人工血液净化技术进行透析，清除血氨和其他有毒物质，有一定的临床效果。
(7)肝移植：是治疗各种终末期肝病的有效方法，唯供体来源困难，技术要求高。
【补液方法】
1．补充水与电解质①每日液量限制在1500～2000ml。②低钾血症或代谢性碱中毒可给予氯化钾每日4～6g或更多，静脉滴注；也可给予门冬氨酸钾镁20～30ml，10% GS300ml，静脉滴注，每日1～2次。
2．降低血氨 可选用下列药物之一或交替使用，静脉滴注。①谷氨酸钾18．9～25．2g，10% GS500～1000ml，每日1次，适用于伴低血钾及有尿者；②谷氨酸钠23g，10% GS500ml，每日1次，不适合于大量腹水患者；③乙酰谷酰胺600～900mg，10% GS300ml，每日1次；④酪氨酸2～4g，10% GS500ml，每日1次；⑤精氨酸10～20g，10% GS500ml，缓慢静脉滴注，适合于伴低氯性碱中毒者。
3．补充支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日2次。
4．补充正常神经递质 可试用左旋多巴0．2～0．6g，15% GS500ml，静脉滴注，每日1次；疗效不肯定，目前已少用。
5．保肝药物参见本章“急性病毒性肝炎一节”。
6．促进肝细胞代谢、增生与修复①门冬氨酸钾镁20ml，10% GS300ml，静脉滴注，每日1次；②1，6-二磷酸果糖5g，静脉滴注，每日1～2次，禁用于肾衰患者；③正规胰岛素10单位，胰高血糖素1～2mg，10% GS250～500ml，静脉滴注，每日1～2次，适用于重症肝炎所致肝昏迷。
7．防治脑水肿①限制液体入量；②20%甘露醇或25%山梨醇250ml，每6～8h用1次，静脉滴注。
8．防治感染 可选用下列药物，静脉滴注，每日1次。①氨苄西林(氨苄青霉素)6g，10% GS200ml。②头孢唑啉(先锋霉素V)4～6g，10% GS300ml；也可选用其他有效抗生素。
【注意事项】
肝性脑病，特别是急性肝衰竭引起者输液量过多易诱发脑水肿，因而应限制液体入量。降低血氨的药物，具有影响水、电解质与酸碱平衡的作用，应掌握好其适应证，选择不当，将会影响患者的预后。谷氨酸钾(钠)加重碱中毒，谷氨酸钠加重腹水，为减少其副作用，二者可分别减半量后混合静脉滴注；精氨酸含较多盐酸不适合用于并发酸中毒的患者。为此对肝昏迷的患者应加强电解质与血气分析的检测，并以此为其础，合理使用降血氨的药物。支链氨基酸抗肝昏迷的作用比较可靠，在肝昏迷时宜常规使用。左旋多巴是一有争议的药物，并具有一定副作用，在使用中应慎重。
肝性脑病治疗有效表现为意识障碍与昏迷的恢复。肝性脑病的预后取决于肝细胞功能衰竭的程度。急性肝性脑病，进展快，预后差。肝功能相对好的肝硬化或伴门体分流的患者，多有明显的发病诱因，起病相对缓慢，去除诱因与积极的抗肝昏迷治疗，其预后较好。一般讲，肝性脑病程度愈深，预后愈差，进入昏睡期与昏迷期的患者，死亡率高于70%。而防治诱因与早期治疗是减少肝性脑病死亡率的重要原则。