产后出血

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第421页（1869字）

【概念】

产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者，是分娩期严重并发症，居我国孕产妇死因首位。产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及孕妇生命。若休克时间过长，可继发严重的腺垂体功能减退——希恩综合征(Sheehan’s syndrome)。

【诊断要点】

1．临床特点

(1)子宫收缩乏力型：其特征为出血呈阵发性伴有血块，扪按宫底轮廓不清，揉按刺激宫底则可压出较多从宫腔而来的血液，产妇很快进入休克状态。

(2)软组织裂伤型：特征是外阴部见有多量或少量鲜血持续不断地细流，又称串珠状出血。另一种出血位于阴道壁或盆底，自诉肛门部坠胀，疼痛难忍，伴面色苍白、血压低、脉搏快，与外出血的状况不符，按摸宫体轮廓清楚收缩好，需肛诊查清血肿的大小。

(3)胎盘因素型：表现第三产程延长，牵拉脐带时阻力较大，娩出的胎盘表面浆膜层粗糙，可有胎盘小叶缺损，胎盘边缘与胎膜连接处可见血管断裂、胎膜不完整等。有时则表现为植入性胎盘。

(4)凝血功能障碍及子宫内翻：前者表现为胎盘娩出后出现出血不止，呈鲜红色，无血块。后者则多见于牵引脐带剥离胎盘用力过度，一旦子宫内壁嵌顿在宫腔内，出血量可达800～1000ml。

2．实验室检查①血常规：可有血红蛋白、红细胞数减少及红细胞压积降低；②凝血功能检查：试管法测定全血凝固时间出现延迟凝固等。

【治疗原则】

明确病因，迅速止血(促进子宫收缩，缝合软产道裂伤，迅速娩出胎盘，必要时清宫，纠正凝血功能异常)、输血、补液，纠正失血性休克，积极控制感染。

【补液及治疗】

1．病因治疗 根据引起产后出血的病因治疗。

2．药物治疗

(1)促进宫缩：缩产素10～20单位，加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注；亦可用米索前列醇400～600μg，一次口服或卡孕栓0．1mg肛门栓直肠内或阴道后穹窿放置。

(2)输血、补液：阴道出血超过400ml者需输血，以输新鲜血或24～48h内的库血为首选，输血量最少为出血量的1/2，太少则不能补充体循环的有效血容量。在输血前亦可使用低分子右旋糖酐或代血浆快速静脉滴入以扩充血容量，可配合使用一定量的晶体液(如平衡液等)。

注意：①在抢救失血性休克时，不要盲目地大量使用或滥用抢救药物，尤其缩血管药(升压药)、抗纤溶药和葡萄糖液，这些药物可能对血流动力学、电解质平衡和重要脏器的血供带来损害，并增加后续抢救过程中的困难。如大量使用抗纤溶药物可能造成希恩综合征，重者可导致不可逆性肾衰。②输血时加用地塞米松能减少输血反应，提高机体抗休克应激能力。若输血600ml以上，应加用葡萄糖酸钙1g静滴。

(3)抗感染：青霉素(不过敏者可用)400万单位溶于200ml0．9%氯化钠注射液中，静脉滴注，每日2次；配合使用甲硝唑注射液250ml，每日2次，静脉滴注。

3．手术治疗 当产后出血应用药物已不能控制时，查明出血原因后给予适当的手术，如填塞宫腔术、软产道裂伤缝合术，开腹结扎子宫动脉和髂内动脉术，以及次全子宫切除术。

注意：子宫属女性体内的生殖器官之一，若过早将其切除，不仅使该妇女丧失生育能力，也使该妇女有心理改变，同时也影响内分泌功能，因此不到万不得已时是不应当考虑的。通常是危及产妇生命时才予以实施。