新生儿缺氧缺血性脑病

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第23页（2365字）

由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)。足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。

【病因】

所有引起新生儿窒息的原因都可导致本病。

【临床表现】

1．轻度 出生24h内症状最明显，常呈现淡漠与激惹交替，或过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛，脑神经检查正常，肌张力正常或增加，Moro反射增强，其他反射正常，瞳孔扩大，心率增快，无惊厥，脑电图正常，3～5d后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。

2．中度24～72h症状最明显，意识淡漠，嗜睡，出现惊厥、肌阵挛、下颏抖动、肌张力减退、瞳孔缩小、周期性呼吸伴心动过缓，脑电图呈低电压、惊厥活动，1～2周后可逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续5d以上者预后差。

3．重度：初生至72h症状最明显，昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈现去大脑状态，脑电图呈现爆发抑制波形，死亡率高，幸存者多留有神经系统后遗症。由于选择性脑损伤的结果，凡病变在两侧大脑半球者，其特点是生后24h内出现惊厥，对抗惊厥药不敏感，同时有前囟隆起，颅缝分裂等脑水肿症状体征；而病变在丘脑。脑干核等处者的特点则是惊厥持久，有脑干功能障碍如瞳孔固定，无吸吮和吞咽反射，但无脑水肿、颅内压增高的症状、体征。

【诊断】

本症病史和临床表现常无特异性，易与新生儿期其他疾病的症状相混淆，临床与尸检诊断亦可相距甚远。近年运用影像学技术，提高了临床诊断的准确率。

1．头颅超声检查 具有无损伤、价廉、可在床边操作和进行系列随访等优点，彩色多普勒超声还可检测脑血流速率及阻力指数，对诊断和判断预后有一定帮助。

2．头颅CT检查 对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位等有确诊价值，但价格昂贵，仪器不能搬移而难以进行系列随访。

3．磁共振成像 有助于对某些超声和CT不能检测出的部位如大脑皮层矢状旁区，丘脑、基底节梗死等的诊断。此外，磁共振光谱(magnetic resonance spectroscopy，MRS)还可检测高能磷酸代谢物的相对浓度，便于判断预后。

4．脑电图 可在床边进行，有助于临床确定脑病变的严重度、判断预后和对惊厥的鉴别。

5．血生化检测 血清磷酸肌酸激酶脑型同工酶(CPK-BB)测定可帮助确定脑组织损伤的严重度和判断预后。

【治疗】

1．支持疗法 ①供氧：选择适当的给氧方法，保持 PaO₂＞6．65～9．31 kPa(50～70mmHg)、PaCO₂＜5．32kPa(40mmHg)，但要防止PaO₂过高和 PaCO₂过低。②纠正酸中毒：应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，严重酸中毒时可用5%碳酸氢钠1～3ml/kg以5%葡萄糖1∶1稀释，静脉缓慢推注，或经1∶2．5稀释后静脉滴注。③纠正低血糖：按每分钟6～8mg/kg静脉输注葡萄糖，使血糖＞3．36mmol/L(60mg/dl)，但应注意防止高血糖。④纠正低血压；每分钟输注多巴胺5～15μg/kg，可合用多巴酚丁胺2．5～10μg/kg，应从小剂量开始逐渐增加用量。@补液：每日液量控制在60～80ml/kg。

2．控制惊厥 首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，于15～30min静脉滴注，若不能控制惊厥，1h后可加用10mg/kg；每日维持量为5mg/kg。安定的作用时间短，疗效快，在上药疗效不显时可加用，剂量为0．1～0．3mg/kg，静脉滴注，两药合用时应注意抑制呼吸的可能性。高胆红素血症患儿尤须慎用安定。

3．治疗脑水肿 出现颅内高压症状可先用呋塞米1mg/kg，静脉注射；也可用甘露醇，首剂 0．5～0．75g/kg静脉注射，以后可用 0．25～0．5g/kg，每4～6h1次。是否使用地塞米松意见不一，剂量为每次 0．5～1．0mg/kg，每日2次静脉滴注，48h后减量，一般仅用3～5d。

【预后】

本病预后与病情严重度、抢救是否正确及时关系密切。凡自主呼吸出现过迟、频繁惊厥不能控制、神经症状持续1周仍未减轻或消失、脑电图异常、血清CPK～BB持续增高者预后均不良。幸存者常留有脑瘫、共济失调、智力障碍和癫痫等神经系统后遗症。

【预防】

同新生儿窒息。