新生儿败血症
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第25页（4494字）
新生儿败血症(neonatal septicemia)是指病原菌侵入婴儿血循环，在其中生长、繁殖、产生毒素，由此造成全身各系统的严重病变，并需排除引起这种异常病理生理状态的非感染因素。常见的病原菌以细菌和霉菌为主，但也可由病毒或少见的原虫引起。本节重点为新生儿细菌性败血症(neonatal bacterial sepsis)，其发病率与宿主敏感性、社会经济状况、地区因素、围生期因素等有关。早产儿、男婴、胎膜早破＞24h、母产时发热、羊水有腐败恶臭味的婴儿发病率高。
【病因】
1．病原菌 致病菌随不同地区和年代而异。我国以葡萄球菌最多见，其次为大肠杆菌等革兰阴性杆菌。近年来随着NICU的建立，由于静脉、气管插管等支持治疗技术的发展和广谱抗生素的普遍使用，以及极低出生体重儿存活率的提高等因素，使机会致病菌(表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌、变形杆菌、沙雷菌、微球菌对组链球菌)、厌氧菌(类杆菌群、产气荚膜梭菌)和耐药菌株感染有增加趋势，空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等亦成为败血症的新的致病菌。20世纪70年代以后，B组链球菌(GBS)在美国和欧洲成为新生儿败血症和脑膜炎的主要病原菌，但在我国极少见，可能与中国孕妇产道GBS定值率低有关。
2．感染途径
(1)产前感染 孕母有菌血症，细菌可以通过胎盘或在胎盘组织上形成粟粒状坏死灶，破裂后细菌进入血循环而感染胎儿。羊膜囊穿刺、经宫颈取绒毛标本或宫内输血消毒不严等亦可致胎儿感染。
(2)产时感染 母产道菌群是羊水感染的源头，特别是在孕后期，绒毛、羊膜萎缩，屏障作用差，细菌易于入侵。胎膜早破、产程延长时，阴道细菌上行导致胎膜、脐带和胎盘炎症。产时经度取脐带血标本，或经阴道采胎儿头皮血、放置电极、产钳助产损伤等都可造成细菌侵入血液。
(3)产后感染 婴儿所处环境、室内用具、家庭成员及医护人员，均可通过飞沫、皮肤接触等成为感染来源，细菌通过皮肤、黏膜、脐部或呼吸、消化道侵入血液；还可通过雾化器、吸痰器和各种导管途径传播造成医源性感染。
3．免疫功能低下
(1)非特异性免疫 ①屏障功能差：皮肤角质层薄，黏膜柔嫩，易破损而失去保护作用；脐残端为开放伤口，有利细菌入侵；胃酸低，胆酸少，杀菌力弱；肠黏膜通透性大，细菌及毒素易通过此途径而入血循环。②经典和旁路途径的补体激活力差，血清中 C1q、C3、C4、C8、C9及B因子含量低，因此对某些病原体的调理作用减低；纤维结合蛋白具有非特异性调理素作用，可清除细菌，提高免疫吞噬功能，但在新生儿，特别是早产儿血浆中含量低下。③中性粒细胞储备量少，黏附性及趋化性明显低于成人，在各种调理素缺乏情况下，不能发挥正常的吞噬功能；网状内皮系统中巨噬细胞的量及功能减低；单核细胞消化和杀灭微生物功能虽与成人相似，但趋化作用减低。④足月儿生成白介素6(IL6)、γ干扰素(IFNγ)、肿瘤细胞坏死因子 a(TNF-a)等细胞因子的能力低下，早产儿更明显。
(2)特异性免疫 ①母体内 IgG 虽可通过胎盘，但因脐血中的含量与胎龄成正比，故胎龄愈小、IgG 水平愈低，32周早产儿的脐血中仅4g/L。②胎儿在20周时可制造一部分IgM，出生时 IgM ＜0．2g/L．大于此值时应考虑它内感染；缺乏时易得革兰阳性杆菌感染。③IgA不能通过胎盘，生后不能测出，分泌型IgA由消化道、呼吸道黏膜的浆细胞产生，具有局部免疫作用，能阻止细菌附着于黏膜表面，新生儿相对缺乏，细菌易侵入血液。④新生儿血中T、B淋巴细胞和自然杀伤细胞数量与成人相似，但其免疫应答力弱，直接吞噬及杀伤病原体的功能明显低下。
【临床表现】
1．新生儿败血症有两种类型 早发型(生后4～7d内)：常有一个或数个围生因素如早产、低出生体重、胎膜早破、母分娩期发热等，致病菌大多来自母产道菌群，临床呈多器官暴发型表现，死亡率高，约15%～50%。晚发型(出生5～7d后)：母可能有产科合并症，但不如早发型者明显，细菌大多由人群(母、医护人员)和污染器械传播，以金葡菌及绿脓杆菌多见，死亡率约10%～20%。
2．新生儿败血症早期症状 不典型，一般表现为反应低下、嗜睡、不哭、不动、体温不稳、体重不增等；足月儿体温正常或升高，早产儿常体温不升。以下特殊表现常提示败血症的可能性：①黄疸：常见，在生理性黄疸期间黄疸加重或消退后复现，常伴有肝肿大，严重者有核黄疸表现。②皮肤表现：有时可见蜂窝织炎、脓肿、淤点、红斑等，紫罗兰色皮损且中心有坏死者常为绿脓杆菌感染，严重时有出血倾向，如抽血后针孔渗血、呕血、便血及肺出血等。③休克表现：重症患儿有心动过速。心律失常和外周循环灌注不良，脉细速，皮肤发花，尿少或尿闭，低血压。如出现硬皮症为不良预兆。④其他：胃肠道功能紊乱，有厌食、呕吐、腹泻、腹胀，重症可出现中毒性肠麻痹。呼吸窘迫表现为气急、发绀、呼吸不规则或暂停。⑤易合并脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎和深部脓肿等。
【实验室检查】
1．非特异性检查
(1)白细胞计数和分类 白细胞总数可高可低，但＜5×109/L者，或每100个中性粒细胞中杆状核细胞≥20个(I/T≥0．2)者有诊断价值，如发现毒性颗粒则更有意义。
(2)血沉 可用血细胞容量计进行微量血沉测定，＞15mrm/h有帮助诊断价值。
(3)急相蛋白 包括C反应蛋白(CRP)、触珠蛋白(Hp)、a1一酸性精蛋白(a1-AG)，在急性感染时可增加；特别是 CRP，炎症发生6～8h后即升高。可达正常的100～1000倍，≥15μg/ml提示感染。
2．病原菌检查
(1)血培养 抽血时必须严格消毒，有条件者可在不同部位抽取两份血标本送培养；或一份血注入2个培养瓶，同时做厌氧菌及L型细菌培养。
(2)脑脊液、尿培养 脑脊液送常规、涂片及培养；尿培养取标本时，女孩应做耻骨上膀胱穿刺，男孩可留中间尿。
(3)皮肤表面、脐部、胃液、咽拭子和外耳道分泌物培养 阳性可证实有细菌定植，但不能确立败血症的诊断。
(4)血浆棕黄层涂片 细菌被中性粒细胞吞噬后，可在涂片染色后检出，此法耗时长，在中性粒细胞减少时不能进行。
3．病原菌抗原检测 采用对流免疫电泳、乳胶颗粒凝集试验等方法，用已知抗体可以检测体液中的相应抗原。常用于快速检出脑脊液、血、尿中GBS和大肠杆菌K1抗原。
4．分子生物学检测 细菌质粒DNA分析技术、DNA探针、聚合酶链反应(PCR)及16rRNA分型技术的应用是在分子水平上鉴定细菌，大大增加可检出细菌的种类，避免了普通培养的漏诊可能性。
【诊断】
根据病史中有高危因素和临床表现特点、实验室检查中白细胞总数和分类的改变以及CRP值增高等，应考虑本病的可能性；确诊常有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。细菌质粒DNA分析和PCR技术已在我国临床应用，对确诊本病有极大帮助。
【治疗】
1．抗生素治疗
(1)对早产儿、具有多种高危因素、临床症状提示感染、白细胞计数异常和CRP增高者，不需等待细菌培养结果，即应及时使用抗生素。
(2)病原菌未明前可选择氨苄青霉素与丁胺卡那霉素联合应用，前者每次50mg/kg，每日2次静脉注射，疑为脑膜炎时剂量加倍，后者7．5～10mg/kg，静脉注射，每日2次；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药，如临床疗效好，虽不敏感亦可暂不换药，一般疗程7～10d。
(3)严重感染，或用上述药物无效者，或疑为医院内革兰阳性杆菌感染者，或合并脑膜炎者，可用第三代头孢菌素，即头孢氨噻肟每次50mg/kg，每日2次静脉滴注。或头孢三嗪，每次50～100mg/kg，每日1次静脉注射。疑为表皮葡萄球菌感染者可用万古霉素，每次10～15mg/kg，每日2次静脉注射；绿脓杆菌则首选头孢他定每次50mg/kg，每日2次静脉注射；厌氧菌首选甲硝唑，每次15mg/kg，每日2次，24～48h后每次7．5mg/kg，静脉注射。伊米配能/西司他丁钠盐(泰能，Tienem)为新型β内酸胺类抗生素，对绝大多数以革兰阳性杆菌及革兰阴性杆菌需氧和厌氧菌有强大杀菌作用，剂量为每次20mg/kg(＜36周)，或每次20～30mg/kg(＞36周)，每日2次静脉滴注。
2．支持疗法
(1)患儿应置于中性环境温度下保暖；供氧、及时纠正酸中毒和电解质紊乱；休克时可静脉滴注新鲜血浆或全血，每次10ml/kg，多巴胺每分钟5～15μg/kg，输注。
(2)严重粒细胞或血小板减低者，可给粒细胞1×109粒细胞/kg，或血小板1～2u/5kg输注；硬皮症状出现时考虑换血，以释出循环内细菌和内毒素、换入抗体，改善休克和缺氧，换血量约100～150ml/kg。
(3)早产儿可静脉注射免疫球蛋白，500mg/kg，每日1次，共3～5次。