腺病毒肺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第52页（4418字）
多见于6个月至2岁的婴幼儿，我国尤以北方各省多见，病情严重者也较南方为多。
【流行病学】
腺病毒一般通过呼吸道传染。在集体儿童机构中往往同时发生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。血清学研究表明，生后最初数月常存留从母体传递的腺病毒特异抗体 ，此后一直到2岁抗体缺乏，2岁以后逐渐增加。故腺病毒肺炎80%发生于7个月～24个月婴幼儿。腺病毒肺炎我国北方多见于冬、春两季，夏、秋季偶见，在广州的高流行年则多见于秋季。
【临床表现】
1．症状及体征
(1)起病 潜伏期3～8d。一般急骤发热，往往自第1～2d起即发生39℃以上的高热，至第3～4d多呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病例最高体温超过40℃ 。
(2)呼吸系统症状体征 大多数患儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或轻度阵咳，同时可见咽部充血，但鼻卡他症状较不明显。呼吸困难及发绀多数开始于第3～6d，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇、指甲发绀。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管状呼吸音。初期听诊大都先有呼吸音粗或干啰音，湿啰音于发病第3～4d后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症患儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2周)，无继发感染者渗出液为草黄色，不浑浊；有继发感染时则为浑浊液，其白细胞数多超过10×109/L。
(3)神经系统症状 一般于发病3～4d以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分患儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部分腺病毒所致的脑炎，故有时需做腰穿鉴别。
(4)循环系统症状 面色苍白较为常见，重者面色发灰，心率增快，轻症一般不超过每分钟160次，重症多在160～180次，有时达200次以上。心电图一般表现为窦性心动过速，重症病例有右心负荷增加和T波、ST段的改变及低电压，个别有1～2度房室传导阻滞，偶尔出现肺性P波。重症病例约35．8%于发病第6～14d出现心力衰竭。肝脏逐渐增大，可达肋下3～6cm，质较硬，少数也有脾肿大。
(5)消化系统症状 半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关。但在一部分病例也可能由于病情重、发高热而影响了消化功能。
(6)其他症状 可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹，猩红热样皮疹、扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。
2．X线检查 X线形态与病情、病期有密切关系。肺纹理增粗、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部实变多在发病第3～5d开始出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶；以两肺下野及右上肺多见。发病第6～11d，其病灶密度随病情发展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。与大叶性肺炎不同之处是，本病的病变不局限于某个肺叶。病变吸收大多数在第8～14d以后。有时病变继续增多，病情增重，应疑有混合感染。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。1/6病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。
3．病程 本症根据呼吸系统和中毒症状分为轻症及重症。热型不一致，多数稽留于39～40℃ 以上不退，其次为不规则发热，弛张热较少见。轻症一般在7～11d体温骤降，其他症状也较快消失，惟肺部阴影则需2～6周才能完全吸收。重症病例于病后第5～6d以后，出现明显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显着，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷。恢复者于第10～15d退热，骤退与渐退者各占半数，有时骤退后尚有发热余波，经1～2d后再下降至正常。肺部病变的恢复期更长，需1～4个月之久，3～4个月后尚不吸收者多有肺不张，日后可能发展成支气管扩张。
学龄前期及学龄期儿童的腺病毒肺炎，一般均为轻症，常有持续高热，但呼吸及神经症状不重。麻疹并发或继发腺病毒肺炎时，则所有症状均较严重，病情常易突然恶化。
1～5个月小婴儿肺炎表现多为低度或中度发热，病程短，无肺部实变体征，胸片以小片阴影为主；萎靡、嗜睡等神经症状的发生较6个月以上婴幼儿少且轻，临床上无法与呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎区别。
【实验室检查】
白细胞总数在早期(第1～5d)大部减少或正常，分类无特殊改变，晚期白细胞数值与早期类似，惟有继发细菌感染时才升高。血涂片检查，中性粒细胞碱性磷酸酶及四氮唑蓝染色，一般较正常小儿或细菌性肺炎患儿为低，虽白细胞总数高达15000，但白细胞碱性磷酸酶指数仍明显降低。部分患儿血清冷凝集试验可为阳性。发热期间部分病例尿检查有少量蛋白。表现脑膜刺激症状的患儿中，脑脊液检查一般正常。
【并发症】
在腺病毒肺炎病程中，可并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，以致病情更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发感染存在：①于发病10d左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化。②痰变为黄色或淘米水色。③身体其他部位有化脓灶。④出现脓胸。⑤X线出现新的阴影。⑥白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移。⑦中性粒细胞的碱性磷酸酶或四氮唑蓝染色数值增高。
在重症腺病毒肺炎的极期(第6～15病日)，少数病例可并发弥散性血管内凝血(DIC)，尤其易发生在有继发细菌感染时，在 DIC发生前均有微循环功能障碍，最初多仅限于呼吸道及胃肠道少量出血；以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。
重症病例或并发7型或3型腺病毒心肌炎者，以起病急、恢复快为特点，一般见于病程第2周早期，随着心肌缺氧、水肿的消除，其恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、多汗、呕吐、腹痛、心界扩大、心率变快或变慢以及肝肿大等，常规做心电图及心肌酶检查以确定诊断。
【诊断】
应根据流行情况，结合临床进行诊断。典型婴幼儿腺病毒肺炎与一般细菌性肺炎不同之处为：①大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热，经抗生素治疗无效。②第3～6病日出现嗜睡、萎靡等神经症状，嗜睡与烦躁交替出现，面色苍白发灰，肝肿大显着，以后易见心力衰竭、惊厥等合并症。上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系统也受影响。③肺部体征出现较迟，一般在3～5d以后方出现湿性啰音，病变面积逐渐增大，易有叩诊浊音及呼吸音减低，喘憋于发病第2周日渐严重。④白细胞总数较低，绝大多数患儿不超过12×109/L(12000/mm3)，中性粒细胞不超过70%，中性粒细胞的碱性磷酸酶及四氮唑蓝染色较化脓性细菌感染时数值明显低下。⑤X线检查肺部可有较大片状阴影，以左下肺野为最多见。总之，在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎，且X线和血象也比较符合时，即可做出初步诊断。有条件的单位，可进行病毒的快速诊断。目前可进行免疫荧光技术(间接法较直接法更为适用)、酶联免疫吸附试验及特异性 IgM 测定。常规咽拭子病毒分离及双份血清抗体检查，只适用于实验室作为回顾诊断。
鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童。腺病毒肺炎与支原体肺炎的临床表现几乎相同，都有高热，呼吸困难及嗜睡等症状均不太明显。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无啰音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。
5个月以下小婴儿腺病毒肺炎临床表现较婴幼儿腺病毒肺炎明显为轻，与呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎无法鉴别，只有靠快速诊断或病原诊断。
【治疗】
1．抗病毒药物尚待大力研究。三氮唑核苷有一定疗效。
2．注意继发细菌感染的防治。若疑有并发细菌感染，应用相应的抗生素治疗。
3．用氯丙嗪、异丙嗪等镇静、解痉、平喘。
4．用洋地黄制剂控制心力衰竭。
5．输血、输血浆或应用丙种球蛋白，可能会起到支持作用。
6．正确输氧及输液，如处理恰当，能帮助患儿渡过极期。
7．肾上腺皮质激素的应用，早期病人应用时未见疗效；但遇到明显呼吸道梗阻、严重中毒症状(惊厥、昏迷、休克、40℃ 以上的持续高热等)则宜静脉应用短暂的激素疗法。
8．特异性血清治疗。
9．在恢复期中，如肺部体征消失迟缓，宜做物理治疗。
10．中医疗法：对腺病毒肺炎的治疗，早期以宣肺清热、解毒为主，中期加用涤痰豁痰，重症极期扶正救逆。
【预防】
3、4、7型腺病毒口服减重活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果，但尚未大规模生产和应用。流行期间，特别在病房，应尽力隔离，以预防交叉感染；在地段工作中多做婴幼儿上感的家庭治疗，在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患感冒的保育员继续担任护理工作，以减少传播机会。