胰腺癌
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第233页（3350字）
【释义】：
胰腺癌(pancreatic carcinoma)主要为胰外分泌腺腺癌，恶性度高，进展快，预后差。近年来有上升趋势，发病年龄以40～70岁最多，60岁左右为高峰，男女之比为1．7～2∶1。
【诊断】：
1．临床表现
(1)症状
1)上腹胀满或胀痛不适和腹痛 胰腺癌患者常有各种不同程度上腹胀满、胀痛或难以描述的不适等感觉。一般以上腹部或脐上部为多，胰头癌的腹痛部位偏于右上腹，而胰体尾癌偏于左上腹。后期病例可有持续性腰背部痛，有时呈束带状痛，常与体位有关，仰卧时加剧，而弯腰或前倾坐位或侧卧位时稍缓解。此种强迫体位是胰腺癌特别是体尾癌的特点。
2)黄疸 是胰头癌的重要症状。黄疸属阻塞性，伴有小便深黄及陶土样大便，黄疸为进行性，虽可有轻度波动，但不可能完全消退。
3)体重减轻 在消化道肿瘤中，胰腺癌所造成的体重减轻十分突出，以胰体尾癌较多。
4)消化道症状 最常见的食欲不振和消化不良。
5)其他 ①糖尿病：有些胰腺癌患者可在出现各种症状之前，甚至几个月之前，出现糖尿病症状，或原来控制较好的糖尿病无特殊原因突然加重。②血管栓塞疾患：多见于细胞分化较好的胰尾癌。
(2)体征 胰腺癌在早期一般无明显体征：出现黄胆时，常因胆汁淤积而有肝脏肿大，质硬、表面光滑。胆囊肿大见于胰头癌而有肝外胆管梗阻者。胰腺肿块多在上腹部，呈结节状或硬块，肿块可以是肿瘤本身，也可以是腹腔内转移的淋巴结；胰腺癌的肿块一般不活动，而肠系膜或大网膜的转移则有一定活动度。晚期患者可有腹水，少数患者可出现锁骨上淋巴结转移，或直肠指检摸到盆腔转移结节。
(3)病理诊断 多数胰腺癌成一质地坚硬的肿块，与周围组织界限不清。胰腺的组织学分类繁多，常用的分类是将胰腺癌分成：
1)导管细胞癌，多数为高分化腺癌，间质有大量纤维组织。导管细胞腺癌及其亚型占胰腺癌90%以上，是胰腺癌中最常见一种。
2)导管细胞癌的亚型，包括黏液腺癌、腺鳞癌和多形性癌。
3)腺泡细胞癌，仅占胰腺恶性肿瘤1%左右。
4)其他癌，包括微小腺癌、黏液性囊腺癌、胰母细胞瘤等。
2．辅助检查
(1)血、尿和粪便的常规检查 可发现贫血、糖尿、胆红素尿，以及大便潜血或大便中有脂肪滴和不消化的肌肉纤维。血液化验主要检查阻塞性黄疸及肝脏受损情况。
(2)葡萄糖耐量试验 30%以上患者，空腹或餐后血糖升高，葡萄糖耐量试验50%以上患者有异常曲线。
(3)血清中肿瘤相关抗原的检测 如胰腺癌相关抗原(PCAA)、胰腺特异性抗原(PaA)、胰腺胚胎抗原(PoA)、糖抗原CA19-9、Du-PAN-2、癌胚抗原(CCA)等，虽是肿瘤标志物，但特异性差，无早期诊断意义。
(4)X线胃肠钡餐检查 当胰头部或胰体部癌肿压迫和(或)浸润附近器官时，常规胃肠钡餐可显示胃窦、胃体、十二指肠等处的受压移位或变形。
(5)经十二指肠镜逆行胰胆管造影 胰腺癌的逆行胰胆管造影(ERCP)有以下改变：不规则狭窄或梗阻，主要表现为主胰管或胆总管的截然中断，断端变钝或呈鼠尾状、杯口状等；狭窄者表现为管壁僵硬不规则，狭窄段周围及其远端造影剂有时可呈斑点分布。它的实际确诊率为92%，较B超和CT为高，其主要缺点是检查时较痛苦，且有一定的并发症。
(6)B型超声波检查 B超对胰腺癌的诊断阳性率为63%～93%，其主要的超声显像是：①胰腺局限性增大，轮廓不规则，回声强弱不均；②结节状回声暗区；③胰管阻塞所致的液性暗区；④肝内胆管扩张、胆囊增大、胆总管增粗；⑤胰管扩张。
(7)经皮肝旁胆管造影 ERCP插管失败或胆总管下段梗阻不能插入导管时可以通过经皮肝穿刺胆管造影(PTC)显示胆管系统。胰头癌累及胆总管，引起后者梗阻、扩张或阻塞，可见梗阻处呈偏心性压迫性狭窄，有时也可有不规则狭窄。
(8)选择性腹腔血管造影 在胰腺癌时可见部分血管的突然中断、移位、弯曲、受压或见无血管区等。胰腺癌血管造影的典型表现为胰腺内和胰外动脉的局限性狭窄，边缘不规则，呈扭曲或锯齿状，常见于肝动脉或脾动脉等胰外大动脉及胰内小动脉。
(9)CT检查 CT对胰腺癌的诊断准确率可达75%～85%。诊断胰腺癌依据主要为胰腺局部增大、变形，亦可见胰腺弥漫性变形和增大，可见到胰管扩张。
(10)组织细胞病理学检查 设法取得胰癌组织或细胞作病理学检查，是确诊胰腺癌的最可靠方法。
3．鉴别诊断 本病应与慢性胃部疾患、肝炎、慢性胰腺炎、胆石症、Vater壶腹癌、胆管癌等相鉴别。
【治疗】：
胰腺癌的治疗仍以争取手术根治为主。对不能手术根治者常作姑息性短路手术、化学治疗、放射治疗。
1．早期手术 切除癌肿是主要治疗措施。由于早期诊断困难，根治术后5年生存率一般很低。
2．化学治疗 胰腺癌在消化道肿瘤中是属于对化疗反应差的一类，但晚期患者也可试用，对不能切除的胰腺癌，在姑息疗法的基础上可选用单一或联合化疗方案。
(1)5-氟尿嘧啶(5-FU) 为首选药。每日500mg，静注，连续5d，随后隔日250mg，静注。必要时可在2周后重复治疗。总剂量达7．5～10g。
(2)联合化疗 ①FAM方案，即5-FU第2周、5周、6周各600mg/m2，静注。多柔比星(阿霉素)30mg/m2，第1、5周，静注。丝裂霉素10mg/m2，第1周，静注。②SMF方案：链佐霉素第1周、2周、5周、6周，静注，剂量为18mg/m2。丝裂霉素10mg/m2，第1周，静注。5-FU第1周、3周、5周、6周，静注，剂量为600mg/m2，第9周开始重复1个疗程。
3．放射治疗 随着放疗技术的改进，疗效有了明显提高。可进行术中、术后放疗，佐以化疗。植入放射源的胰腺癌近距离放疗结果对延长生存期有一定作用，而且止痛效果明显。
4．对症治疗 胰腺癌患者常常腹痛难忍，是对症治疗中首先要解决的问题。
(1)止痛药物 世界卫生组织(WHO)推广“三级阶梯”用药方法，即①非类固醇类镇痛药(NSAIDS)；②可待因等弱阿片类镇痛药类；③吗啡等强阿片类镇痛药。
(2)放射治疗止痛 对胰腺癌顽固性腹痛可采用硬膜外置管麻醉或用无水酒精作腹腔神经丛阻滞或作腹腔神经切除术。