感染性心内膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第407页（3185字）

【释义】：

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是由细菌、病毒、真菌、立克次体等病原体，经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或血管内膜引起的炎症，其中以细菌引起的心瓣膜感染最常见。临床上，IE可分为急性与亚急性两种，前者起病急，病情进展快，多由毒性较强的病原体感染所致；后者由毒性较低的病原体引起。自抗生素的广泛运用以来，急性和亚急性IE临床特点常不易区分。

以往，IE以草绿色链球菌感染致病占多数。但目前已显着下降。肠球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、产气杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌，以及白念珠菌、隐球菌等感染比率有上升趋势。

IE常发生在风湿性心瓣膜病、先天性畸形的器质性心脏病基础上，也见于心脏手术、人工流产、泌尿道或妇科机械检查等手术后。二尖瓣和主动脉瓣受累为主，其中又以关闭不全多见。

【诊断】：

1．临床表现 IE的临床表现错综复杂常多不典型。

(1)发热 是最常见症状之一，热型不规则，常呈中度发热。急性起病者寒战、高热，中毒症状严重。老年体弱、伴有严重并发症者，及用过抗生素、退热药、激素者可不发热。

(2)贫血 呈进行性。

(3)心脏杂音出现或改变 表现原有心脏杂音特点改变，变为粗糙而响亮，也可呈乐样音。新生器质性杂音，如：主动脉瓣听诊区出现舒张期杂音，具重要诊断价值。

(4)栓塞症状 IE赘生物容易碎裂脱落，引起动脉系统为主的栓塞，造成迁移性感染，栓塞部位以脑肾脾为多。脑栓塞引起偏瘫、感觉障碍、弥漫性脑炎和脑膜炎、脑脓肿以及蛛网膜下隙出血等表现；脾栓塞范围较大时表现左上腹剧痛，向肩胛部放射，脾区有时闻及摩擦音；肾栓塞时肾区腰腹疼痛，出现血尿和蛋白尿；冠状动脉栓塞导致心肌梗死；肠系膜动脉栓塞产生剧烈腹痛、便血、肠梗阻等表现；肺栓塞引起胸痛、气急、发绀、咳血及休克；肢体动脉栓塞时受累肢体疼痛，皮肤发白而冷，动脉搏动消失。

(5)皮肤黏膜瘀点 呈紫红色，压之不褪，多见于眼睑结合膜、口腔黏膜。眼底可有中心发白的小出血区－Roth点。指趾末端掌面可见紫红色小结节，压之疼痛－Osler结节。手掌面见无压痛的小结节状出血－Janeway点。

另外，无发绀性杵状指也是感染性心内膜炎的表现之一，多出现于晚期。

2．辅助检查

(1)常规检查 轻至中度贫血，呈正细胞正色素性。白细胞轻度增高，中性粒细胞增高。尿常规镜下血尿、蛋白尿，可出现肾功能减退，尿素氮和肌酐增高。红细胞沉降率(血沉)多增快，红细胞沉降率可作为评判疾病转归的指标之一。

(2)血培养与药敏试验 血培养阳性是IE极其重要的诊断依据，更是评判治愈的标准之一，药敏为治疗提供指导帮助。24h内至少采血3次，采血时间应在体温上升或高热时，抗生素治疗前的血标本阳性率较高，如已用过抗生素，可停药3～7d后再作血培养。

(3)血清学试验 ＞6周时，类风湿因子多阳性。

(4)超声心动图检查 检出直径＞2mm的赘生物，发现IE的并发症，估价心脏功能，判断预后。

3．鉴别诊断 IE的临床表现十分复杂，易与风湿活动、系统性红瓣狼疮、心力衰竭和其他原因引起的栓塞等混淆。

4．并发症

(1)充血性心力衰竭 最常见原因是主动脉瓣膜破坏，导致严重闭锁不全。此外，心肌损害和传导阻滞也是导致心衰的因素。

(2)心律失常 出现室性期前收缩(室早)、房颤等，若传导系统受累，则引起房室传导阻滞、束支传导阻滞等。

(3)心肌和心包脓肿 为金黄色葡萄球菌感染所致。

(4)感染性动脉瘤。

(5)肾小球肾炎。

(6)神经精神方面并发症。

5．特殊类型的IE

(1)真菌性心内膜炎 半数发生在心脏手术，尤其是人造瓣膜术后。致病菌多为念珠菌属、组织胞浆菌属、曲霉菌属。起病急骤，畏寒发热，血培养阳性率低，栓塞发生率高，死亡率近100%。

(2)右侧心内膜炎 约占IE病例的5%～10%，三尖瓣较肺动脉瓣多见，先心或毒品成瘾者好发，通常因毒力强的金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、真菌等感染所致，可导致肺栓塞，引起成人呼吸窘迫综合征。

(3)人工瓣膜心内膜炎 人造瓣膜对病原体易感性高，清除感染能力差，术前有IE者，术后发病概率更高，机械瓣较生物瓣发病率高。机械瓣IE主要为附着处感染，形成瓣周漏、瓣环脓肿，并扩展至邻近心脏组织。生物瓣常局限于瓣叶破坏。

(4)葡萄球菌性心内膜炎 起病急，病情危重，易形成侵袭正常心脏和各器官组织，造成瓣膜穿孔、撕裂。赘生物易脱落形成栓塞，出现迁移性感染和脓肿，半数以上有神经系统受累，血培养阳性率高。

【治疗】：

1．药物治疗 明确或推测可能的病原体，选择有效的抗生素，行尽早、足量、长疗程(6周)治疗。治疗期间密切观察症状体征，注意主要实验室检查结果的转归。另外，还因留意抗生素的毒副作用，适时佐以支持疗法，详见表4-9。

表4-9 感染性心内膜炎抗生素选择

2．手术治疗 IE在下述情况时考虑手术切除感染赘生物：

(1)造成瓣膜严重关闭不全(尤其主动脉瓣)，充血性心力衰竭无法控制；

(2)药物治疗难以控制，活动性感染并非手术治疗反指征；

(3)霉菌性心内膜炎，内科治疗效果不满意，可早期换瓣；

(4)人工瓣膜感染造成瓣膜功能障碍；

(5)反复主要血管(冠状动脉、脑动脉、肺动脉等)栓塞。

3．治愈标准 治疗4～6周后，症状改善或消失，体温正常，脾脏缩小。停抗生素后2周一次的血培养阴性、尿常规正常持续2个月。