慢性粒细胞白血病
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第589页（13250字）
【释义】：
慢性粒细胞白血病(简称慢粒)，亦称慢性髓性白血病(chronicmyelo-cytic leukemia，CML)，起源于骨髓多能干细胞，是一种恶性克隆的骨髓增生性疾病。其特点为外周血白细胞总数增加，骨髓和外周血中粒系各期幼稚和成熟的粒细胞显着增多，尤以中、晚幼粒细胞为甚。临床上常表现为脾肿大。本病在细胞遗传学上有特异的标记染色体，在分子生物学上亦有特异的基因重排。慢性粒细胞白血病在我国占所有的白血病的18%左右，此病可发生于任何年龄，最常见于成年人，年龄中位数为45岁，20岁以下和儿童患者较少见，约占所有患者的10%。男性比女性略多见。
【诊断】：
1．临床表现
(1)脾肿大 约95%的慢粒病例有脾肿大。多数患者常因无意间发现腹部肿块，或者脾已明显肿大，甚至发生了脾梗死而就诊。在疾病早期，脾脏肋下无法触及，但一般在诊断时脾脏已有轻至中度的肿大。脾肿大后，患者可有左上腹不适与闷胀感。重度的脾肿大，其右缘与下缘可过脐；巨脾患者脾脏几乎占满整个腹部并伸入盆腔。临床上脾肿大的程度常与白细胞数成正比，甚至和疾病的进展有关：疾病缓解时，脾脏可缩小；疾病复发或急变时，脾脏可再度肿大。肿大的脾脏可发生脾梗死、脾周围炎，但很少发生脾破裂。
(2)全身症状 慢粒的起病较缓慢，自觉症状不明显。除脾肿大外，患者可出现非特异的全身症状如：疲乏、食欲减退、消瘦、盗汗等。多与患者外周血白细胞增多、代谢率升高有关。急性白血病常见的贫血、发热等症状多在本疾病晚期或急变时出现。出血及碰伤易出现皮下瘀斑的现象并不常见。另有约15%的患者可无自觉症状，他们可因健康检查或其他疾病化验血象，才偶然发现。
患者可有轻度全身浅表淋巴结肿大。胸骨压痛较常见，多在胸骨体部，但压痛区范围较小，其疼痛程度与白血病细胞的浸润成正比。部分病例有肋骨疼痛或骨骼隐痛。眼底变化较常见。皮肤浸润和中枢神经系统白血病多为疾病晚期表现。晚期患者还常出现血小板降低，并可由此出现紫癜、鼻出血、呕血、阴道出血症状。患者合并贫血、出血、发热、明显的淋巴结肿大及皮肤受累等情况表明预后不良。
2．辅助检查
(1)血象
1)外周血白细胞数显着增多，但早期仅可在15×109/L以上。临床表现有症状的患者，其白细胞总数通常为200×109/L，多数在(100～600)×109/L之间，最高可达1000×109/L。无症状的病例白细胞计数也增多，但通常＜50×109/L。计数正常或减少者罕见。外周血中可见各阶段的粒细胞，达分类中的90%～95%，其中以中性中幼粒和晚幼粒细胞的增多尤为突出，分别占15%～40%及20%～40%，杆状核和分叶核粒细胞也增多。原始粒细胞和早幼粒细胞的总数一般在10%以下。嗜酸和嗜碱性粒细胞绝对数可增多。
2)红细胞和血红蛋白早期一般正常。随着病情发展，血红蛋白渐呈轻或中度降低。贫血呈正细胞正色素性，分类中可见少量有核红细胞，细胞形态正常。严重贫血多见于疾病晚期。
3)血小板正常或中度增加，约有1/3以上的早期或中期患者血小板计数明显增加，可达800×109/L以上。随着病情进展，血小板计数逐渐减少。部分患者血小板的形态和功能也可有一定异常。
(2)骨髓象 慢粒患者骨髓细胞学检查示有核细胞增生明显活跃或极度活跃，粒红比例明显增高。在显着增生的粒系细胞中，多为嗜中性中幼粒与晚幼粒细胞。原始粒细胞和早幼粒细胞可见，但两者之和一般＜20%。骨髓象中可见各期嗜酸与嗜碱性粒细胞。粒细胞形态异常，可见细胞大小不一，核质发育不平衡，分裂象增加。一些细胞中核染质较疏松，染色不佳。部分细胞胞质内有空泡或呈细胞破裂现象，偶见Auer小体。骨髓中幼红细胞在疾病早期也明显增生，但与粒细胞比较则相对减少，疾病晚期红系明显抑制。巨核细胞早期也增多，疾病晚期或急变时，巨核细胞减少，血小板也相应减少。多数患者在明确诊断时，已有一定程度的骨髓纤维化。
(3)细胞化学染色 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)的活性在90%的患者中明显减低，积分减少或染色阴性，这对本病与类白血病反应和骨髓纤维化等的鉴别诊断具有重要意义。若慢粒合并感染、妊娠或其他原因时，NAP的积分可升高，经治疗获得完全缓解后，NAP活力恢复正常，则表示预后较好。本病白细胞的嘧啶脱氧核糖转移酶降低。
(4)染色体检查 约85%～94%的慢粒患者有Ph染色体。Ph染色体是第22号染色体的长臂易位到第9号染色体的长臂上〔t(9q+；22q-)〕，荧光条带技术显示，Ph染色体具有多形性，即断裂点可位于第22号染色体长臂的不同位点，以致Ph染色体可有不同的长度。Ph染色体除可见于幼稚的粒系细胞外，还可见于幼稚的单核、红系、巨核细胞及幼稚的嗜酸、嗜碱性粒细胞，但不见于体细胞、骨髓纤维母细胞及外周淋巴细胞(尤其是T淋巴细胞)，表明CML是多能造血干细胞疾病。
(5)bcr/abl融合基因检测Ph染色体的产生使正常定位于第9号染色体上的C-abl原癌基因在其第二外显子的5’端发生断裂，并易位到第22号染色体上的一个功能未明基因bcr(断裂点集簇区域)第二或第三外显子的3’端(M-bcr)内。在断裂处，C-abl和M-bcr拼接成一个新的嵌合基因，即bcr/abl基因。该基因转录出一个8～8．5kb异常的mRNA，并编码翻译成相对分子质量为210000(210kD)的蛋白质。p210比C-abl编码的p145具有更强的酪氨酸激酶(PTK)活性，能在体外转化造血细胞，诱发CML。其机制可能与p210造成细胞错误或过度的信号传导，以致中性粒细胞不断地分化、增殖，最终转化为CML，故bcr/abl嵌合基因的形成是慢粒发病的关键环节。
通过逆转录聚合酶链反应技术(RT/PCR)检测嵌合基因转录的mR-NA，本方法灵敏度高，可以从106个正常单个核细胞中检测出1个白血病细胞，故RT/PCR技术可用于监测化疗或骨髓移植后的微小残留病变(MRD)。此外亦可应用荧光原位杂交(FISH)技术，以abl基因(9q34)和bcr区(22q11)作探针进行双色荧光原位杂交用于检测分裂中期和间期细胞的bcr/abl融合基因，并对异常染色体进行定位和分析，可用于间期细胞，避免了处于间期细胞漏检的可能性。
少数慢粒患者Ph染色体阴性，但仍存在bcr/abl融合基因。临床研究提示：Ph(-)bcr(+)CML与Ph(+)CML是同一种疾病，它们有相同的临床和血液学特征：脾肿大，骨髓极度增生伴粒系显着增生，白细胞、嗜酸性粒细胞和血小板明显增多，NAP积分低，双期临床经过。两者对治疗反应好，生存期长，并以同样的方式急变。一般认为，CML患者无论是否存在Ph染色体，只要存在bcr/abl融合基因，就可以归入Ph(+)CML范畴。
3．临床分期 目前将慢粒分为慢性期、加速期和急变期。后两者属CML终末期，终末期可以突然发生，亦可以经过一段时间后逐渐从慢性期转化而成。终末期主要有三个特征：骨髓增生加速；原始细胞危象；髓外原始细胞浸润。
(1)慢粒慢性期 大多数患者发病时呈慢性期，其特点为无特殊症状或有脾脏肿大引起的腹部包块，非特异的全身症状如：疲乏、食欲减退、消瘦、盗汗等，多与患者外周血白细胞增多、代谢率升高有关。血象中白细胞明显增高，而血红蛋白、血小板基本正常；骨髓中增生极度活跃，原始幼稚细胞比例小于5%。
(2)慢粒加速期 在大多数患者，加速期一般表现为骨髓增生加速，原始幼稚细胞略有增多(5%～30%)的特点。临床上加速期通常持续3～9个月，表现为进行性贫血，可出现体重减轻、发热、骨骼疼痛，在原有的药物治疗剂量下，脾肿大或外周血白细胞计数升高；此外可出现血小板减少。
在实验室检查中，白细胞计数增高，嗜碱性粒细胞可能增加，外周血涂片可见异常造血，如异常红细胞，巨大血小板及巨噬细胞碎片，网织红细胞可轻度升高。血小板减少，少数表现为血小板增多。骨髓中原始幼稚细胞增多，比例5%～30%；可发生骨髓纤维化；恶性克隆的演化除Ph染色体还出现其他异常染色体核型。
(3)慢粒急变期 慢粒急变期即为慢粒的终末期，可由加速期演变而来，也可直接从慢性期发展。在慢粒急变时，造血干细胞恶性克隆异常性增殖，可造成多种形式的急变：粒系、淋系、单核系、未分化型，以及较少发生的红系或巨核系急变。
慢粒患者合并有以下临床表现时，要考虑急变的可能性：不明原因持续发热，抗生素治疗无效；不能用药物、出血、营养不良等原因解释的进行性难治性贫血；进行性肝脾肿大，不能被既往的治疗方法所控制；肌肉、骨、关节疼痛，对症处理无缓解，少数出现溶骨性损害；食欲减退、消瘦、疲劳、盗汗、精神抑郁等症状进行性加剧。其他表现，如口腔溃疡、淋巴结肿大、神经系统受累、髓外肿瘤形成等。但极个别发生皮肤结节。
血象和骨髓象检查，可有以下表现：中度或重度血红蛋白减少；血小板减少，个别患者可突然剧增；白细胞计数常迅速增高，分类中原粒与早幼粒细胞增多，出现Auer小体；骨髓象中原粒细胞＞10%或原粒加早幼粒细胞＞30%。
染色体检查，在急性变过程中，除原有Ph染色体外，还可并发其他染色体异常。这些染色体变化通常在临床急变前3～6个月就可检出。多倍体是最常见的异常(68%)，假二倍体(23%)，亚二倍体最少，约8%。最常见的染色体异常为8号三体(+8)(约50%)；双倍Ph染色体(约40%)；9号三体(+9)(13%)，17号长臂的等臂染色体(i17)(25%)；Y染色体缺失(约3%)。除了典型的t(9；22)外，少数患者可见下列不同的易位：t(3；22)，t(11；22)及t(19；22)。若患者出现非整倍体的染色体改变时，其急变的发生率相对较高。将细胞遗传学的异常发现与患者急变后的生存期、对诱导的反应等进行预后分析，可发现仅有Ph染色体的患者其生存期最长，若患者的染色体超过48条或具有任何一种非整倍体的染色体则预后较差。
近10余年临床资料发现，慢粒急性变时除可出现大量原粒细胞称为急粒变外，约20%～30%的患者出现大量原淋细胞，称为慢粒急淋变。急淋变患者年龄明显偏小、贫血程度较轻、白细胞计数较低、外周血原始细胞数较少、骨髓幼稚细胞百分率较高。乳酸脱氢酶较低和白蛋白水平较高的特点。在急变期之前先有加速期者，于急淋变组约占40%，而于其他类型急变组约占54%。急淋变者发生多倍体如8号染色体三体及17号等臂染色体异常的发生率较低。急淋变者对化疗的反应较好，其急性期的生存期亦明显长于其他类型急变组(中位生存期分别为9个月和3个月)。但无论成人或儿童，Ph(+)ALL比Ph(-)ALL生存期短。慢粒急淋变者一旦诱导缓解，应积极考虑骨髓移植治疗，以使患者有一个较好的预后。
在成人及儿童，混合性急性变均见报道，同一患者部分细胞显示淋巴细胞特征，部分显示髓系细胞的特征，或在同一的急变细胞上，其表面抗原同时显示髓系及淋巴系特征。这些均说明病变在多能干细胞水平。混合性急性变中，除了髓系与B淋巴细胞系外，髓系与T淋巴细胞系急性变亦有个例报道。
极少数患者可表现为原单核、原红、原巨核细胞的急性变，也有报道双重变者。其诊断可以通过细胞形态、细胞化学、免疫组织学、血小板过氧化物酶、细胞内血红蛋白的含量、抗红系、巨核系、单核系等单克隆抗体检测来鉴别。
4．诊断与鉴别诊断 慢粒的诊断主要依据临床表现、血象、骨髓象、细胞化学、染色体和分子生物学检查。
(1)与原发性骨髓纤维化伴髓样化生鉴别 与慢粒相比较，骨髓纤维化患者的白细胞总数和幼粒细胞的百分数较少，有核红细胞、泪滴形红细胞较明显；中性粒细胞碱性磷酸酶的积分高低不一，白细胞数高者积分常较高；骨穿常呈干抽，骨髓活检则可证实有骨髓纤维化及巨核细胞增多；脾穿刺涂片也可见幼红和巨核细胞，类似骨髓象。
(2)与类白血病反应相鉴别 类白血病反应是人体受到各种刺激时，发生类似急性或慢性白血病血象的反应。其常见原因为感染、中毒、癌肿、大量出血、急剧溶血、休克或外伤等，尤以感染与癌肿较多见。类白血病反应与白血病的鉴别要点为：若能去除病因，类白血病反应可以消失；类白反应一般无血小板减少与贫血；类白血病反应中，白细胞数多在50×109/L以下，很少超过200×109/L；血象中幼粒细胞百分率不高，原粒细胞少见；细胞形态方面，胞质中常有明显的毒性颗粒和空泡，缺乏白血病中所见的细胞畸形、核浆发育不平衡等特征；NAP的积分明显高于正常；嗜碱性粒细胞直接计数值低于正常；病理解剖所见，缺乏如白血病样的广泛组织浸润。
在某些疑难病例中，Ph染色体的存在有助于鉴别。
【治疗】：
慢粒的治疗可分为化疗、干扰素治疗和骨髓移植。化学治疗目的是使疾病缓解而非治愈。通过化学治疗使白细胞总数保持在10×109/L，并继续长期无症状。慢粒的各种治疗方法中，骨髓移植治疗有可能使疾病完全痊愈，干扰素可使部分患者达生物学缓解，其他各种治疗方法一般不能改变慢粒的自然病程。
1．慢粒慢性期的化学治疗
(1)羟基脲(hydroxyurea) 羟基脲已成为治疗慢粒的首选药物，并有替代白消安(马利兰)的趋势。此药作用时间短，需要连续给药，无毒性蓄积作用，一般在停药后短期内就会出现白细胞增多的现象。与白消安(马利兰)相比，羟基脲有以下特点：起效快，在服药3～5d后，外周血白细胞即可下降；治疗过程中较少出现骨髓严重抑制；对血小板的影响较小；停药后白细胞回升较快；维持剂量与初治剂量相差不很大。羟基脲开始治疗剂量每日1000～4000mg，口服，待外周血白细胞下降后酌情减量，维持量每日500～1500mg。服药期间要每周检查血细胞计数，并相应调整剂量。亦有报道羟基脲间歇治疗法，用药后待白细胞计数降至20×109/L即停药，至白细胞回升至50×109/L时再用药，此法优于持续用药组。
(2)白消安(马利兰，myleran) 白消安(马利兰)是治疗慢粒慢性期常用的药物。成人开始剂量为4～6mg/d，口服，以后随病情变化进行调整。若每日剂量大于6mg，易产生血小板减少及骨髓抑制。本药起效时间较羟基脲慢，一般需给药2周后外周血白细胞才下降。一般于白细胞计数减少一半时，药物剂量也减半，维持量一般每日2mg或隔日2mg，以维持白细胞在10×109/L左右，稳定2～3个月后停药，待白细胞上升后再次用药。在用药过程中，血小板降至100×109/L以下时，也要酌情减量或停药。在治疗中，如发现脾脏缩小不明显，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞不减少，提示治疗效果较差。亦有报道用大剂量冲击疗法治疗，每4～6周给药1次，剂量50～150mg。目前对大剂量治疗的疗效是否优于常规剂量，尚难作出定论，故临床一般以常规剂量治疗为主。白消安(马利兰)不良反应有严重骨髓抑制(但有时可取得较长的缓解)，肺间质性纤维化［白消安(马利兰)肺］，白内障及皮肤色素沉着等。
(3)6MP及6TG 6MP及6TG两药对血小板的影响较小，尤其适于某些血小板减少的慢粒患者。6TG治疗较少导致不可逆性骨髓抑制。开始治疗剂量为每日100～150mg，一般于用药10d后，白细胞减少，以后酌情减量，维持量一般为每日或隔日50mg。
(4)马法兰(melphalan) 本药对慢粒有效，能较好地控制疾病，开始治疗剂量每日4～6mg，维持量每日或隔日2mg。本药无肺纤维化及皮肤色素沉着等不良反应，亦较少出现骨髓抑制。
(5)三尖杉 慢粒患者化学治疗的疗效欠佳，其原因在于未能消除Ph(+)恶性克隆，最终导致复发、急性变。最近美国、欧洲都有报道，应用高三尖杉脂碱(homoharringtonin，HHT)治疗慢粒，可减少Ph1(+)恶性克隆。其剂量为每日4mg静滴，2周为一疗程，间歇1～2周可重复给药。实验研究显示，三尖杉治疗可使Ph1(+)克隆减少，但对病程的延长、慢性期的延长、急变期的缓解，甚至减少急变的发生有待更长时间的观察随访；HHT可使大多数晚期慢性期慢粒患者产生血液学缓解，部分患者可有细胞遗传学反应，后者可以是长期持续的。
2．干扰素治疗
(1)干扰素单药治疗 自20世纪80年代以来已经逐渐成为标准的治疗方案。IFN的剂量为(3～5)×109u/m2每日皮下注射，约70%的患者获得完全性血液学缓解，40%～60%的患者有不同程度的遗传学改善，10%～30%患者Ph染色体有较长时间的抑制。有报道认为应用IFN可使患者的慢性期和生存时间延长。应用时一般从小剂量3×109u/m2开始，逐步增加，直至最大耐受。干扰素的作用机制在于通过结合慢粒细胞膜特异受体，使细胞发生一系列生化变化：抑制细胞增殖；调变细胞表面黏附分子表达；抑制Ph染色体而达到IFN抗白血病作用。目前α和γ两种干扰素均可治疗慢粒，若α-干扰素发生耐药，可使用γ-干扰素，反之亦可，其缓解率为50%。体外研究证实，α，γ干扰素对慢粒细胞有明显协同作用，故联合应用α，γ干扰素治疗慢粒可能更为有效。
干扰素治疗慢粒的不良反应如下：1～2周内通常出现轻度发热、乏力、头痛、寒颤等流感样症状，进一步会出现骨、肌痛或代谢变化，如肝功能转氨酶高于正常值2倍，甘油酸酯高于正常值1．5倍。干扰素不良反应与个体差异密切相关。症状减轻缓慢，存在于整个疗程，难以用解热镇痛药来控制，这种情况下，减少干扰素剂量是惟一有效的办法。
(2)干扰素与化疗药物联合应用 鉴于干扰素与化疗在预后和对Ph1(+)恶性克隆抑制等方面的差异，联合治疗得到重视。化疗作用快速，α-干扰素显效缓慢，但对核型改变有作用。故联合应用干扰素加化疗可能有益慢粒预后和细胞遗传学反应。有报道初治患者应用羟基脲或DOAP治疗，继之α-干扰素(3～9)×109IU/(m2·d)，结果显示Ph1抑制，3年存活率80%。其他可能的联合治疗方案为：白消安(马利兰)，加用IFN维持；IFN和羟基脲或周期性化疗联合应用。
3．慢粒急变期及加速期的治疗 慢粒终末期治疗疗效一般较差，目前尚无良好的治疗手段。
(1)慢粒加速期的治疗 加速期的问题是白血病细胞渐进性地对化疗药物不敏感，须增加羟基脲的剂量才能缓解症状和体征。若慢性期用白消安(马利兰)治疗者，则加速期可改用羟基脲治疗。羟基脲剂量一般为2～4g/d或更大剂量，以使白细胞、血小板，嗜碱性粒细胞的增殖降低。肿大的脾脏亦可得到控制或回缩。血小板计数下降至＜50×109/L时可以减少药物的剂量，直至停药。脾脏的回缩及血小板数的改善通常在加速期的最初治疗阶段，晚期则出现难治性脾肿大及脾肿大所致的各种症状。加速期患者，脾区照射可作为减轻局部疼痛的暂时性姑息性治疗措施，但疗效不持久，一次照射量宜从0．25Gy开始，根据白细胞数进行调整，一般宜在1Gy以下，以减少突然死亡的危险。亦有报道应用白消安(马利兰)或羟基脲加6MP或6TG治疗，或应用α-干扰素治疗，但总的疗效不佳。
(2)慢粒急变期的治疗 慢粒急性变属于难治性急性白血病，各种对急性白血病治疗有效的方案在急变期难以取得缓解。慢粒急变，若系急淋变，则可选择急淋的诱导化疗方案，如VDP，VDLP方案，约1/2～2/3的病例可取得缓解。其中位生存期达6～12个月，如能取得缓解，则原来出现急性变的特征可完全逆转，即原来标志急性变的非整倍体Ph(+)细胞系消失，回复到标志处于慢性期的Ph(+)整倍体细胞。若系急粒变则治疗效果差，缓解率低，缓解期短，其中位生存期2～4个月。化疗方案(表6-9)类同于治疗急粒的各种联合化疗，如DA，HA，AMSA-Ara-C等方案，大剂量Ara-C方案等仅能使20%～30%的患者取得血液学缓解。
表6-9 慢粒急性变的联合化疗方案
注 VCR：长春新碱； Pred：泼尼松(强的松)；
MTX：甲氨蝶啶； 6-TG：6-巯鸟嘌呤；
Ara-C：阿糖胞苷； BCNU：卡氮芥；
6-MP：6-巯基嘌呤； GM-CSF：粒-单核细胞集落刺激因子；
L-Asp：左旋门冬酰胺酶； Dau：柔红霉素；
5-Aza：5-氮胞嘧啶； V P-16：足乙泊苷；
Doxo：多柔比星(阿霉素)； Dx：地塞米松；
Hu：羟基脲； Mito：米托蒽醌
4．慢粒的几种特殊情况的处理
(1)巨脾 慢粒合并巨脾者，一般无需作脾切除，化疗药物多数有效，慢粒缓解后脾脏即缩小。当巨脾有明显症状者又不适宜手术切除时可考虑局部放疗。巨脾伴明显血小板减少或贫血等脾亢症状需经常输血者，可考虑作脾脏切除。
(2)脾梗死 一般采用保守治疗。重者及反复发作梗死者，可作脾切除。
(3)血小板增多的处理 国外文献报道，慢粒患者中约有8%的病例于诊断明确时，血小板计数＞1000×109/L。这些患者的治疗可采用γ-干扰素或血小板分离术或化疗。一般不主张用32P治疗，亦不宜用阿司匹林治疗。慢粒若于病程晚期出现血小板增多，要警惕可能是急变或加速期的先兆。
(4)高黏滞血症 慢粒患者呈现高黏滞血症的主要原因是外周血白细胞计数过高(＞300×109/L)。治疗可采用白细胞分离术及化疗。待白细胞下降后即减量或停药。
5．骨髓移植及外周血干细胞移植
(1)异体骨髓移植(allo-BMT) 传统的化疗不能延长慢粒的慢性期或提高其生存率，惟有骨髓移植才有可能治愈慢粒。长期观察表明，50%～60%的慢粒慢性期患者经allo-BMT后可获得痊愈。若慢粒患者于加速期或急变期进行移植治疗，其成功率，预后远不如慢性期。慢性期、加速期及急变期三者allo-BMT后的3年无病生存率分别为63%，36%及12%。目前主张慢粒于发病1年内应进行移植治疗，否则一旦病情进入加速期则疗效及预后完全不同。
进行骨髓移植应综合考虑以下因素：①患者的年龄及一般情况，随着年龄的增长，移植后GVHD及间质性肺炎的发生率增多。一般认为年龄≤35～45岁最佳；②疾病的严重程度及各种预后因素；③有无HLA相配的同缘供体。
一般认为患者行骨髓移植后，与白血病复发有关的不利因素有：加速期或急变期行移植治疗；缺乏慢性GVHD；采用去T淋巴细胞骨髓移植。影响生存期的负性因素有：年龄＞35岁；发生严重的急性GVHD。
虽然骨髓移植提高了疗效，但仍有15%～20%的患者最终复发，定期检测bcr/abl融合基因及细胞遗传学检查十分重要，若移植后6至12个月检测结果持续阳性应引起重视。近来的研究表明，行allo-BMT者临床和(或)细胞遗传学复发可以通过输注供者的外周血淋巴细胞进行治疗，60%～70%的患者可能取得再次缓解。但多数患者可出现暂时或持久的粒细胞缺乏，甚至部分患者须再次输注供者的造血干细胞。此外，部分患者可出现较严重的GVHD。
(2)自体干细胞移植 同种异体骨髓移植可治愈慢粒，但受供体和患者年龄限制，仅少数患者可从实际中受益，而自体造血干细胞移植(ASCT)不受上述两个因素的限制。
慢粒患者行自体移植的理论基础在于：慢粒患者血液和骨髓中含有正常造血祖细胞，通过大剂量化疗和动员可选择出造血细胞中Ph阴性细胞成分，以用于自体移植；骨髓移植前的预处理可使白血病干细胞均降至低水平，但在恢复阶段更有利于正常干细胞的增殖。
目前，Ph阴性干细胞选择技术有以下几种：采用大剂量去甲氧柔红霉素(20～40mg/m2)加阿糖胞苷(1g/m2，静滴×5d)联合化疗后，再用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)作动员剂，当白细胞计数＞0．6×109/L时，分离外周血干细胞；慢粒患者用干扰素治疗后，可使Ph阳性细胞减少甚至转为阴性；体外净化方法，目前仍处于试验阶段，包括阳性选择
细胞、与抗恶性细胞表面抗原的特异性单抗联合、HLA-DR阴性表型法选择细胞、bcr/abl反义寡核苷酸体外净化Ph阳性细胞、慢粒患者骨髓细胞长期培养法(LTC)和抑制P210(bcr/abl)酪氨酸激酶法。
自体移植治疗慢粒的效果接近甚至可能优于常规的化疗，慢粒患者疾病分期与自体移植后存活时间密切相关。慢性期移植后存活时间显着长于加速期组，加速期组显着长于原始细胞危象组。此外慢性期患者，年龄对近期疗效也有一定的影响。但长期生存率比较，年龄因素并无明显的影响。因此自体移植不仅有益于年轻的慢粒患者，大多数老年患者亦有一定疗效。
6．慢粒患者治疗疗效反应
(1)完全生物学缓解 未测出重组bcr/abl基因，中期分裂相100%正常和骨髓象、外周血计数正常，没有症状和体征。
(2)细胞遗传学缓解 在临床缓解的基础上，正常的中期分裂相增多至下述水平：①完全细胞遗传学缓解：100%正常中期分裂相；②部分细胞遗传学缓解：50%～99%正常中期分裂相；③细胞遗传学改善：1%～49%正常中期分裂相。
(3)完全临床缓解 包括下述所有情况：①临床，连续4周以上所有肿瘤相关的疾病、症状体征、生化改变消失。②外周血计数，连续4周以上血红蛋白、血小板计数正常、白细胞≤10×109/L，形态正常，循环中无幼稚细胞。③正常的骨髓，原始细胞＜5%，原粒+早幼粒＜10%，细胞数正常或减少。
(4)临床部分缓解 连续4周以上细胞计数正常，白细胞＜10×109/L，且形态正常，循环血中无不成熟细胞，外周血中血红蛋白、血小板计数正常，骨髓中原粒+早幼粒＜10%，外周血无幼稚细胞，脾脏体积至少缩小50%。
(5)血液学改善 与治疗前相比，白细胞或血小板计数至少下降50%(如果开始计数异常增高)。但是外周血计数和骨髓原粒+早幼粒计数不能达到正常，外周血中无幼稚细胞。
(6)病情稳定 白细胞或血小板计数或骨髓原粒+早幼粒计数下降，但不到50%或上升，但不到25%，形态学或骨髓涂片检查中原粒加早幼粒细胞数无变化。
(7)病情恶化或复发 至少在2周间隔内2次白细胞计数升高至＞50×109/L或WBC＜50×109/L但伴随血红蛋白或血小板计数下降超过25%，外周血幼稚细胞数升高，骨髓涂片检查中原粒+早幼粒计数升高，或嗜碱细胞≥20%或出现新的第2种克隆。
(8)急性变 符合1个主要标准，12个次要标准中任何3个即为急变期。
1)主要标准(急变) 骨髓：原粒+早幼粒＞30%；原粒＞20%。
2)次要标准(病情恶化) 骨髓：网状组织纤维化(确诊慢性期时没有)三系增生异常；假性Pelger细胞或巨幼样改变或巨核细胞增生异常；嗜酸+嗜碱＞20%。细胞遗传学：出现多个Ph染色体或除Ph染色体外出现其他异常染色体。外周血：原粒+早幼粒达20%～30%或原粒达10%～20%；未使用降低细胞的药物治疗时，血小板＜1000×109/L；未使用降低细胞的治疗时Hb＜100g/L；对治疗耐药，WBC＞50×109/L。临床(体征/症状)：髓外白血病；不明原因的发热，T＞38℃持续7d；体重下降10%以上；脾脏增大25%(在锁骨中线)。
7．病程及预后 慢粒的病程可以分为三个阶段：第1阶段为诊断前期，此期是恶性克隆增殖阶段，缺乏临床表现。有人以出现Ph染色体到临床有慢粒症状的这一段时间作为本期，历时约3～8年。第2阶段为慢性期，此期临床和血液学变化显着，对化疗有良好效果，历时约1～4年，个别患者可长至15年以上。第3期为终末期，其中加速期通常持续3～9个月。一旦出现了急性变，病情进展甚快，治疗效果较差，历时约1～6个月。
慢粒患者存在Ph染色体，缺失Y染色体，预后较好。多元变量分析显示，年龄小，血小板数≤600×109/L，外周血幼稚细胞数目低及无其他细胞遗传学异常，则预后较好。应用α干扰素治疗后细胞遗传学缓解的慢粒患者生存期延长。而脾肿大，血象及骨髓涂片中嗜碱性粒细胞增多，骨髓象中原粒与早幼粒细胞百分数较高(急性变)、有明显的骨髓纤维化者预后不良。慢粒患者死亡的原因为急性变、感染、出血、浸润及全身衰竭等。