出血性疾病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第611页（5648字）

【释义】：

出血性疾病(Hemorrhagic disorders)系指因先天或获得性原因，导致患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常，临床上以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不止为特征的疾病。此类疾病一般有如下特征：

(1)既往或近期有反复出现、不易解释的自发性或轻度损伤后过度出血或出血不止之病史，出血程度及频度与局部损害多不成比例。

(2)多数患者可发现明确的止血筛选试验异常，与止血有关的确诊试验可进一步确定其止血机制的缺陷或异常。

(3)一般止血治疗效果较差，常需采用一些特殊治疗方法，如补充凝血因子等。

(4)先天或遗传性因素在此类疾病的病因中占有一定的比例。

出血性疾病有多种分类方法。目前常根据导致出血的主要病理环节为基础进行分类，可将其分为六大类：①血管因素引起的出血性疾病；②血小板数量及质量异常所致的出血性疾病；③凝血因子质量、数量异常引起的出血性疾病；④纤维蛋白溶解亢进所致的出血性疾病；⑤病理性循环抗凝物质所致的出血性疾病；⑥复合性因素所致的出血性疾病。

【诊断】：

1．病史 出血性疾病有先天性、遗传性及获得性之分。病史在出血性疾病的诊断中具有举足轻重的地位，其中最重要的是出血史。若自幼有出血史，家族史阳性，则先天性者可能性较大，特别是早期的脐带残端出血，是先天性出血性疾病的重要特征。成年后发病，且有原发病，家族史阴性者，大多为获得性出血性疾病。有的出血性疾病呈伴性显性遗传，如血友病甲及乙；有的呈常染色体显性遗传，如血管性假血友病。幼年即发生出血，随年龄增长而逐渐减轻，是血管性假血友病及先天性血小板功能缺乏症等的重要临床特征，在收集病史时都应仔细询问。

2．临床表现 出血性疾病的临床表现常因发病机制的不同而异，见表6-14。

表6-14 各类因素引起出血性疾病的临床特点

3．辅助检查 许多出血性疾病的确诊，最终有赖于相关的实验室检查。实验室检查对其中不少疾病的病情、治疗、疗效、预后及对手术的耐受能力等的判定及选择有极其重要的意义。

(1)筛选试验 应在详细病史及临床表现的基础上，通过适当的筛选试验(表6-15)，对出血性疾病进行初步分类诊断。要求基本确定是血管性、血小板性、凝血障碍性或其他类型的疾病。

表6-15 常见出血性疾病的筛选试验

(2)确诊试验 在完成上述步骤的基础上，应进一步通过详细的病史询问、家系调查，包括基因诊断的遗传学研究及有关疾病的特殊相应实验室检查等，确定患者的最终诊断。其内容包括：

1)疾病的准确“定位”，如初步分类为血小板性疾病，则要确定是血小板数量疾病或功能缺陷性疾病；如为功能缺陷，则应进一步确定是黏附功能，还是聚集功能，抑或释放功能异常；如为聚集异常，还应明确是对何种致聚集剂反应缺陷，并尽可能弄清疾病的分子生物学基础。

2)确定该疾病为先天遗传性，或为后天获得性，还应探明其确切病因。

3)按临床表现及实验室检查结果，确定患者病情的轻重程度，许多疾病分为轻、中、重三型，如血管性血友病及血友病等。

【治疗】：

出血性疾病的治疗，临床上应根据不同的病因及发病机制采用相应的治疗措施。

1．血管因素所致出血的治疗

(1)局部止血

1)局部压迫式加压包扎止血。

2)局部冰袋冷敷。

3)肾上腺素或血管加压素等局部止血。

4)凝血酶或纤维蛋白原海绵局部敷贴止血。

5)中药止血药物(三七粉等)局部敷贴。

6)其他，如凝血活酶制剂及吸收明胶海绵等。

(2)降低血管壁脆性和通透性的药物

1)芦丁(路丁) 一般剂量为20mg/次，每日口服3次，必要时剂量可增大至每日300mg。

2)卡巴克络(安络血) 口服2．5～10mg/次，每日3次。肌注10～20mg/次，每日2～4次。静脉滴注60～100mg加入葡萄糖溶液。

3)酚磺乙胺(止血敏)，肌注250～750mg/次，每日2～3次。静脉滴注4～6g加入葡萄糖溶液。

4)维生素C 临床上维生素C主要用于治疗维生素C缺乏症所引起的出血，也可用作其他血管因素所致出血的辅助用药。

5)血凝片 口服5～8片/次，每日3～4次，一般5～7d后有效，改为口服，3～4片/次。

6)肾上腺皮质激素 短期应用可降低毛细血管脆性及通透性，主要用于过敏性紫癜。常用泼尼松40～80mg/d，连续用药7～14d。

(3)血管收缩药

1)垂体后叶素 能使血管尤其是肺血管收缩。静脉滴注5～10u，需紧急止血时可10～20u加入25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射。临床上主要用于治疗肺咯血，门静脉高压致食管静脉曲张破裂出血，遗传性毛细血管扩张症等。高血压，冠心病患者慎用。

2)麻黄素 主要用于局部止血。

3)其他 中草药毛猴子片，口服2～3片/次，每日3次，主要用于妇产科出血。

2．血小板因素所致出血的治疗

(1)促血小板生成药 血小板生成素(TPO)有良好的刺激骨髓巨核细胞生成、发育、成熟及血小板形成作用。常用剂量150～300μg/次，每日1次，肌注或静滴，每疗程7～14d。

(2)增强血小板功能药 ①巴曲酶(立止血)是从毒蛇中分离出的血液凝固酶，常用剂量1～2ku，肌注，皮下注射或静注；②酚磺乙胺(止血敏)2～4g/d，静注。

(3)肾上腺皮质激素40～80mg/d或地塞米松10～20mg/d，口服。暴发性紫癜或血小板计数过低(＜30×10⁹/L)时可用激素冲击疗法，以地塞米松20～40mg或氢化可的松1000～2000mg或甲泼尼龙(甲基强的松龙)1000mg加入葡萄糖液中静脉滴注，一般不超过5d。

(4)免疫抑制剂 长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤均通过抑制免疫使血小板抗体生成减少，但剂量过大影响骨髓造血功能。大剂量丙种球蛋白400mg/kg，静脉滴注，每疗程4～5d。必要时可重复治疗。

(5)脾切除 内科正规治疗3个月以上无效，或脾亢致血小板明显减少，可考虑作脾切除术以减少血小板破坏场所。

(6)输注血小板 原则上仅应用于各种原因引起血小板量或质异常的严重出血，特别是危及生命的颅内出血等。一般而言，当血小板计数低于20×10⁹/L以下时，常伴有广泛而严重的出血，如咯血、上消化道大出血、颅内出血等。此时可给予浓缩单采血小板4～6u(一单位指400ml全血分离出的血小板，约48×10⁹/L，每6小时1次，连用3～5d。如血小板功能正常，计数大于20×10⁹/L时，出血一般较轻，通常无需输注血小板，以免反复输注血小板后，产生同种血小板抗体，致日后需紧急输血小板时疗效降低，甚至无效。

3．凝血障碍所致出血的治疗

(1)维生素K 人工合成维生素K₃，每次4～8mg肌注，每日2～3次。维生素K₄，每次4～8mg肌注，每日2～3次。但两者疗效不如天然维生素K₁。维生素K₁在新生儿剂量为每日2mg，早产儿每日1mg，成人每日10～50mg。

(2)凝血因子制剂 目前主要有新鲜冷冻血浆、冷沉淀物、纤维蛋白原、因子Ⅻ浓缩物、vWF浓缩物、因子Ⅸ浓缩物、血浆凝血酶原复合物(血浆PPSB)等。

1)新鲜冷冻血浆 主要适应证为凝血酶原缺乏症、因子Ⅴ缺乏症、因子Ⅶ缺乏症、因子X缺乏症、因子Ⅺ缺乏症、因子Ⅻ缺乏症及DIC。一般剂量为10～20ml/kg，每日分2～3次使用，随后改维持剂量5ml/kg，每日2～3次。

2)冷沉淀物 主要适应证为纤维蛋白原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症，通常剂量为60u×(5～10袋)。

3)纤维蛋白原制剂 适用于各种先天性及获得性原因所致的纤维蛋白原缺乏或减少症，首次剂量为1．5～3．0g，如排除消耗性因素，可维持疗效3d以上。

4)因子Ⅷ浓缩物适用于先天性及各种获得性原因所致的因子Ⅷ缺乏或减少症，每次输入1u/kg体重因子Ⅷ，可提高人体因子Ⅷ2%，而其止血要求最低为20%～30%，详见血友病章节。

5)因子Ⅸ浓缩物主要用于治疗血友病B及其他原因所致因子Ⅸ缺乏或减少症。常用剂量为每日15～50u/kg体重，分2次使用。

6)血浆凝血酶原复合物 主要用于血友病B及维生素K依赖性因子缺乏或减少症及严重肝病、肝移植后并发出血者。每次剂量50～125u/kg体重，以后根据病情确定用量。

4．纤溶亢进的治疗

(1)纤溶酶原抑制剂

1)氨基己酸，首剂10g静脉滴注，以后每3～4小时静脉注射0．1mg/kg体重，或持续滴注。

2)氨甲苯酸(PAMBA，止血芳酸)，每次100～200mg静脉滴注或每次250～500mg，每日2～3次口服。

3)氨甲环酸(止血环酸)静脉注射，每次10mg/kg体重，每3～4小时1次。口服：每次1～1．5g，每日4次。

(2)纤溶酶抑制剂 抑肽酶，首剂8万～12万u静脉注射，以后每小时1万u静脉滴注。

5．病理性循环抗凝物质的治疗

(1)硫酸鱼精蛋白 肝素过量者，可根据肝素用量、血浆肝素水平及TT延长程度给药，一般首次50～100mg，静脉注射，2～4h后可重复给药。

(2)皮质激素及免疫抑制剂 适用于反复血浆及凝血因子输注后凝血因子抗体形成及狼疮性抗凝物质增多的出血患者。药物种类、剂量及用法同一般免疫抑制疗法。

(3)输注大剂量凝血因子 主要用于凝血因子抗体形成所致大出血的急诊处理。

6．其他治疗

(1)血浆置换 主要用于：

1)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)；

2)溶血尿毒症(HUS)；

3)特发性血小板减少性紫癜(ITP)急性暴发性及难治性患者；

4)循环中抗凝血因子抗体形成；

5)输血后紫癜。

(2)大剂量丙种球蛋白 自静脉输注，用法如前，个别患者IVIG每日1g/kg，连用3d。

(3)基因治疗 目前尚处于研究阶段。