帕金森病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第729页（3279字）

【释义】：

帕金森病(Parkinson disease，PD)又称震颤麻痹(paralysis agitans)，是发生于中年以上常见的中枢神经系统变性疾病。发病机制为黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失，纹状体区DA及其代谢物含量降低。临床表现以运动减少、肌强直及震颤为特征。

【诊断】：

1．临床表现

(1)好发于50～60岁之间，起病隐袭，缓慢进展。

(2)震颤 典型者为静止性震颤，手指呈节律性的伸展和拇指对掌运动，即所谓“搓丸样动作”。多由一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同侧及对侧上下肢。下颌、口唇、舌及头部一般较少受累。精神紧张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失。

(3)强直 面肌强直使表情和瞬目动作减少，造成“面具脸”。肢体伸屈肌的张力均增高，呈“铅管样强直”，如合并有震颤则呈“齿轮样强直”。可表现为头部前倾、躯干俯屈、上肢肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收、下肢髋及膝关节略为屈曲的特殊姿势。行走时缺少上肢摆动性联合动作。

(4)运动减少 随意动作减少，包括始动困难和动作缓慢。书写时字越写越小，称为“写字过小征”；剃须、洗脸、刷牙、结鞋带和纽扣、穿脱鞋袜或裤子等动作困难。行走时步伐变小变慢，启步困难，但一迈步即前冲不能即停步或转弯，称为“慌张步态”。由于口、舌、腭及咽部等肌肉运动障碍而引起流涎、言语含糊和吞咽困难。

(5)其他 可有便秘和皮脂溢出等自主神经症状，另外可有焦虑、抑郁、精神症状和智能减退。

2．辅助检查

(1)脑脊液 DA的代谢产物高香草酸(HVA)含量降低。

(2)神经显像 选用¹²³Ⅰ-β-CIT单光子发射断层扫描(SPECT)可显示纹状体突触前膜多巴胺转运蛋白(DAT)明显降低，且在疾病早期即可发现；［¹²³Ⅰ］-IBZMSPECT在早期患者可显示纹状体突触后膜多巴胺D₂受体处于超敏状态。

3．鉴别诊断 本病需与脑动脉硬化、脑炎、脑外伤、一氧化碳或锰中毒，服用酚噻嗪类和丁酰苯类药物，以及接触甲基-苯基-四氢吡啶(MPTP)毒素引起的继发性帕金森病相鉴别；也需与其他一些变性脑病如进行性核上性麻痹、橄榄脑桥小脑变性、原发性直立性低血压、纹状体黑质变性、路易小体病等引起的症状性帕金森病相鉴别。

【治疗】：

1．药物治疗 原则：从小剂量开始，逐渐递增。应用最小剂量，以求最好疗效。用药须“个体化”。

(1)抗胆碱能药 抑制乙酰胆碱的作用，相应提高DA的效应。

1)苯海索(安坦) 2mg，每日2～3次。

2)东莨菪碱 0．2mg，每日3次。

3)开马君 5～10mg，每日3次。

4)苯甲托品 1～2mg，每日3次。

(2)多巴胺替代疗法 为弥补黑质及纹状体中DA的不足而给予DA类药物。为减少左旋多巴外周不良反应及提高疗效、减少用量，目前临床上应用左旋多巴加多巴脱羧酶抑制剂的复方剂型。

1)左旋多巴 常用初始剂量为125mg，每日3次口服，每隔4～5d增加250mg/d，并增加服药次数，每日4～5次。常用维持量每日1．5～4g。同时禁服维生素B₆。

2)复方多巴 有美多巴(madopar)或复方苄丝肼胶囊(medopa)和息宁(sinemet)。最初125mg，每日2次，隔2～4d每日增加125mg。常用量每日375～750mg，分3～5次口服。服复方多巴时可不禁服维生素B₆。

3)复方多巴控释剂 有美多巴HBS和息宁控释片(sinemet CR)，其特点是缓慢释放和逐渐被吸收，作用时间较标准剂型复方多巴长，可减少或避免剂峰运动障碍的产生。但此类药见效慢，生物利用度较标准剂型低，故宜每日首剂仍用标准剂型或提前服用控释剂型，并且控释剂型的每日总剂量需较标准剂型增加约30%。

4)美多巴水溶剂 其特点是片剂置于水中呈悬浮状便于口服，吸收迅速，起效很快，且作用时间与标准剂型相仿。适用于晨僵、餐后“关闭”状态、吞咽困难等患者。

(3)多巴胺受体激动剂 与复方多巴合用可增强疗效。

1)溴隐亭(bromocriptine) 0．625mg/次，每日2次，每3～7天加0．625mg，每日剂量＜20mg为宜。

2)协良行或培高利特(pergolide) 一般剂量每日0．375～0．75mg，分3次口服。

3)麦角乙脲(lisuride) 一般剂量每日1～5mg，平均每日2mg。

4)泰舒达(trastal SR) 每日150～250mg，分3次口服。

5)cabagoline 一般剂量每日2～10mg，平均每日4mg。

6)ropinirole 一般剂量为每日6mg。

7)pramipexole 平均有效剂量每日为1．5～4．5mg，最大剂量为每日5mg。

(4)硫丙麦角林(selegiline，L-deprenyl，jumex) 系单胺氧化酶B抑制剂(MAOI-B)，可抑制DA降解，延长其作用时间。每次2．5～5mg，每日2次(早晨、中午)服用，不宜傍晚使用，以免失眠。

(5)儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMTI) 有托卡朋(tolcapone)或称答是美(tasmar)和恩托卡朋(entacapone)或称康坦(comtan)。须与复方多巴合用，治疗剂量为每次50～200mg，每日3次，需与复方多巴合用。

(6)金刚烷胺 促进DA在神经末梢合成和释放，阻止重吸收，同时有抗胆碱能作用。每次100mg，每日2～3次。

2．手术治疗及深部脑电刺激(DBS) 立体定向苍白球或丘脑腹外侧核损毁术，以及DBS疗法可改善症状，但仍需用药物治疗。

3．细胞移植及基因治疗

(1)采用自体肾上腺髓质嗜铬细胞或胎脑中脑黑质细胞移植，近期可有一定疗效。干细胞移植可能具有良好前景。

(2)酪氨酸羟化酶和(或)脑源性神经营养因子(BDNF)、胶质源性神经营养因子(GDNF)基因治疗可能具有一定的前景，目前处于实验研究阶段。