抗磷脂抗体综合征

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第946页（2883字）

【释义】：

抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome，APS)的临床表现为反复的动脉、静脉血栓，习惯性流产及血小板减少等症状。患者血清中可检出狼疮抗凝因子(1upus anticoagulant，LA)或抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody，aCL)。APS的基本病理改变为血管内血栓形成而不是血管炎，各级动静脉血管及心内膜的血栓可引起各种相应症状。临床上可分为原发性APS(primary antiphospholipid syndrome，PAPS或1′APS)，其临床表现不能满足于其他疾病的诊断标准及继发性抗磷脂抗体综合征(secondary an-tiphospholipid syndrome，SAPS或2′APS)，可继发于SLE、RA、硬皮病、SS等CTD。另有在短期内(几天到几周)进行性出现大量血栓形成，累及中枢神经系统、肾、肺、心等器官，并造成器官功能衰竭及死亡，这是一种较少见的临床类型，称之为恶性APS。

【诊断】：

1．临床表现

(1)动静脉血栓 APS的临床表现取决于受累血管的种类、部位、大小。可表现为单一或多个血管受累。同一个体的血栓形成也可表现为单一或多个血管的组合，见表9－6。

表9－6 APS血栓的临床表现

(2)习惯性流产 胎盘血管的血栓可导致胎盘功能不全，引起习惯性流产、先兆子痫、胎儿宫内窘迫、胎儿发育迟缓、死胎等。IgG类aCL对习惯性流产的诊断有特异性。

(3)血小板减少 SLE的LA(+)/aCL(+)患者中38%有血小板减少症，而LA(－)/aCL(－)的SLE中有血小板减少症者仅11%，约30%非SLE的慢性血小板减少性紫癜患者抗aCL(+)。

2．辅助检查

(1)LA试验 LA是一种IgG或IgM类的免疫球蛋白，在体外干扰并延长各种磷脂依赖的凝血试验。LA试验并不测定抗体的滴度而仅是功能检测，且受抗凝治疗的影响。没有任何一种试验能测定全部的LA物质。较普遍应用的LA筛选试验有部分凝血活酶时间(activated partial thrombo-plastin time，aPTT)，白陶土凝集时间(kaolinclotial time，KCT)和蛇毒凝集时间(russell viper venom time，RVVT)。

(2)aCL试验 ELISA可对IgG，IgA，IgM三类aCL进行定量或半定量检测，较LA试验更敏感。对实验结果的表达在1989年第二届国际aPL标准化讨论会上提出用GPL(即IgG-aCL)，MPL(IgM-aCL)为定量单位，亦可以阴性，低度、中等、高度阳性来表达aCL实验结果(如以Ig的吸光度OD值为阴性；值＜X+5SD为低度阳性；值为中度阳性；OD值为高度阳性)。

3．APS的诊断标准 对APS目前仍未有统一的诊断标准。1′APS与2′APS的诊断标准，可参照表9－7。

表9－7 APAS的分类标准

*SD 标准差

【治疗】：

APS血栓形成的治疗分为急性期(早期)治疗、器官血循环重建、预防血栓再形成等。血栓形成的早期应给予肝素阻断血栓的继续形成，如皮下注射肝素每6小时5000u或静脉间歇性应用肝素5000u，使患者血液的aPTT维持在正常值的2～2．5倍。尽早采取溶栓治疗，对于心脑等重要器官的功能恢复尤为重要。在病情得到及时控制后，可根据所累及的器官而采取不同的介入或手术治疗，如血管成型术、冠状动脉搭桥术等。

急性期后预防血栓的再形成是APS治疗的关键。APS的临床表现较多，且不同症状的治疗方法和对治疗的反应亦不同，所以仍无统一的治疗方案。临床上可根据症状把APS分为五型，分别给予不同的治疗方案。

Ⅰ型 深静脉血栓伴有/无肺栓塞，一般LA(+)的APS多表现为Ⅰ型。治疗以采用长期皮下注射肝素预防血栓再形成较华法林(warfarin)对Ⅰ型的疗效为好。

Ⅱ型 冠状动脉血栓、外周动脉血栓、主动脉血栓、颈动脉血栓。治疗以皮下注射肝素最确切，亦有主张用较大剂量华法林，其剂量维持在INR＞2．6(INR=患者凝血酶原时间/标准凝血酶原时间)，但应谨慎使用。

Ⅲ型 视网膜动脉血栓、视网膜静脉血栓、中枢神经系统血管血栓、短暂性脑缺血发作。小剂量华法林(INR维持在1．2～1．5u)合用小剂量阿司匹林的疗效较好，视网膜血栓形成可用pentoxifylline400mg，每日4次治疗。

Ⅳ型 Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ的混合型，其治疗方案可根据血栓的具体部位而定。以上类型的抗凝治疗一般为终身治疗，当抗磷脂抗体阴性持续4～6个月时可考虑停药。

Ⅴ型 流产，胎盘血管的血栓；母体的血小板减少；妊娠早期或中晚期流产。1′APS因非血管炎性病变一般不需用激素及其他免疫抑制剂治疗，而2′APS则应根据病情酌情应用。APS的诊断确立后(孕前)即可用阿司匹林80mg/d治疗，一旦确认妊娠即加用小剂量肝素(2500u～5000u，皮下注射，每日2次)，治疗可维持到分娩后24～48h。分娩后个别产妇可出现发热、胸痛、胸腔积液、肺片状浸润、室性心律失常等症状，称之为特发性分娩后综合征(peculiar postpartum syndrome)，其可能与抗磷脂抗体有关，一般不需特殊处理，通常分娩后2～10d症状消失。

低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是一种有较好应用前景的药物，其疗效至少与一般肝素相同，且每日1次，极少引起出血，不需用实验室指标监测。LMWH的另一特点是不能通过胎盘屏障，对胎儿影响极小。

大剂量静脉应用免疫球蛋白(IVIg)可用于治疗顽固性病例(对激素、阿司匹林、肝素等治疗反应差)，顽固性流产患者IVIgG每日400mg/kg，每月连用5d。