前置胎盘

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第143页（2845字）

正常胎盘位置应位于子宫体部，如胎盘部分或全部附着于子宫下段或直接覆盖子宫颈内口处，称前置胎盘。其病因尚不明确，可能与子宫体内膜病变，如多产、多次刮宫、剖宫产术、产褥感染等所致子宫内膜炎；双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段；胎盘异常和副胎盘可延伸到近宫颈内口处；受精卵滋养层发育缓慢受精卵向下移植入子宫下段，并在该处形成前置胎盘。

以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可分为：

(1)完全性前置胎盘(中央性前置胎盘) 子宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。

(2)部分性前置胎盘 子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

(3)低置胎盘(边缘性前置胎盘) 胎盘附着于子宫下段，不覆盖子宫

【诊断】

1．临床表现

(1)症状 妊娠晚期反复无痛性阴道出血，是前置胎盘的特征。阴道出血往往发生于不自觉中，出血可反复发生。完全性前置胎盘时，出血时间较早，常在28周左右，出血次数较频，出血量多。低置胎盘初次出血时间较晚，可在孕37～38周，量亦较少。部分性前置胎盘初次出血时间及出血量介于二者之间。

由于反复阴道出血孕妇可感疲乏、无力，也可伴有胎动减少或消失。

(2)体征

1)因贫血而出现的体征如大量出血时面色苍白、血压下降、脉搏微弱。

2)腹部检查 腹软，无宫缩，胎位清楚。出血不多胎心亦正常。由于胎盘附着位置低，阻碍先露入盆，致胎头高浮，胎位异常，尤其为臀位。有时腹部听诊在耻骨联合上方可听到与母体脉搏一致的吹风样杂音。

3)阴道检查 需在输血输液及手术室准备好的条件下进行。

a．窥器检查 暴露宫颈、阴道，排除宫颈息肉、宫颈重度糜烂、癌肿、或性交阴道裂伤等出血。

b．阴道穹隆扪诊 阴道穹隆部扪诊可发现手指与胎先露之间有较厚的海绵样组织。但由于有增加胎盘剥离面而导致大量出血可能，现已极少做。

2．辅助检查

(1)B超检查 必须在膀胱半充盈的状态下进行。可清楚地显示子宫颈和胎儿先露位置、胎盘大小、厚薄，及附着部位，其胎盘定位的准确率几达95%以上。

(2)产后检查胎盘及胎膜，如胎膜破口距胎盘边缘＜7cm则可诊断为前置胎盘。

3．鉴别诊断 本疾病需与宫颈疾病、阴道静脉曲张、破裂或性交阴道裂伤等出血鉴别。也需与胎盘早剥、脐血管前置及子宫破裂所致阴道出血相鉴别。

【治疗】

1．前置胎盘的处理原则 止血及补充血容量。根据出血多少、妊娠周数、胎次、胎位、胎儿是否存活、临产与否、宫口开大程度等情况分析，决定处主，出血少时应考虑胎儿成熟情况，避免过早终止妊娠，引起早产儿死亡。

2．重视初次出血 早期诊断，怀疑前置胎盘时禁止作肛查。

3．期待疗法 运用于妊娠37周以前，胎儿体重＜2300g，阴道流血量少，孕妇一般情况好胎儿存活者。

(1)绝对卧床休息。

(2)纠正贫血。

(3)配血，作好输血准备。

(4)禁止肛查及避免阴道检查，但需作窥阴器检查，排除宫颈疾病引起的出血。

(5)宫缩抑制剂 硫酸镁静脉滴注，硫酸舒喘灵口服，或两者并用，尽量维持妊娠至37周。

(6)在期待过程中发生大量阴道出血或反复出血，则必须终止妊娠。

4．手术疗法(终止妊娠)

(1)剖宫产术

1)中央或部分性前置胎盘，胎儿已成熟。

2)难以控制的阴道大出血，不论是否足月，应行剖宫产结束分娩。有时虽为死胎，但情况危急，为了抢救产妇生命，亦可采用剖宫产术，术前应做好输血准备。

3)注意事项 先行B超检查，胎盘定位。如胎盘在子宫前壁下段，可行子宫下段直切口或宫体切开，避免术时切到胎盘而造成多量出血；如胎盘在后壁仍以子宫下段横切口为宜。如切口涉及胎盘，切不可在胎盘上开窗，而应沿种植处边缘迅速剥离胎盘破膜取出胎儿。子宫下段胎盘附着处产后常收缩不佳，可用麦角0．2mg或0．4mg直接注入子宫肌层，再加用催产素静滴，或用前列腺素F2α0．5～1mg直接注入子宫下段。子宫下段胎盘附着处有活动性出血，可在直视下用羊肠线缝扎止血或纱布填塞。如胎盘附着在子宫上段，上述止血无效时，可行子宫动脉上行支缝扎术，亦可促子宫收缩止血。

(2)阴道分娩 此法适用于低置胎盘或经产妇的部分性前置胎盘，产妇一般情况好，出血量不多，宫口已扩张，或胎儿已死亡。

1)决定阴道分娩者应作人工破膜，破膜后胎先露下降压迫胎盘达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或

2)产后处理

a．胎儿娩出后如有阴道流血者，及早人工剥离胎盘，

b．注射麦角新碱可使子宫下段收缩；

c．检查胎盘有黑紫色陈旧血块附着及胎膜破口与胎盘边缘距离应＜7cm；

d．产后常规应用抗生素预防感染。