新生儿黄疸及溶血症
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第262页（5499字）
一、新生儿黄疸
黄疸是新生儿期常见的临床症状。可分为生理性和病理性两大类。前者多由于新生儿红细胞相对过多、肝脏代谢胆红素能力差及肝酶系统发育不完善所致。后者有导致胆红素脑病的可能。
【诊断】
(一)生理性黄疸
黄疸于生后2～3d出现，于第4～6天最甚。足月儿黄疸在生后7～10d消退。早产儿可持续3周。足月儿血清胆红素值多低于205．2μmol／L(12mg／dl)，早产儿不超过255μmol／L(15mg／dl)主要为间接胆红素升高。在此期间小儿一般情况良好，不伴有其他临床症状。
(二)病理性黄疸
黄疸常在生后24h内出现。血清胆红素值＞205．2μmol／L(12mg／dl)，早产＞255μmol／L(15mg／dl)或每日上升超过5mg／dl。黄疸持久不退，持续2周以上(早产儿超过3周)，或黄疸消退后，又重复出现或进行性加重。引起病理性黄疸的病因如下：
1．新生儿期溶血性疾病
(1)新生儿溶血病 Rh溶血及ABO溶血病(见后)。
(2)红细胞G-6-PD缺乏 本病系性联遗传，男性多于女性。黄疸出现时间可早可晚，与诱因有关。往往在注射了维生素K3、维生素K4后，或接触樟脑丸及感染后诱发溶血。诊断时应了解家族史，进行高铁血红蛋白还原率及变性珠蛋白小体检查，进行G-6-PD活性测定。
2．感染性疾病 新生儿感染，尤其是严重的细菌感染如败血症、尿感时可出现黄疸。这是由于细菌毒素抑制了葡萄糖醛酸转移酶结合能力及加速了红细胞的破坏所致。血清胆红素检查以非结合胆红素升高为主，亦可呈双相。
3．新生儿肝炎 多由病毒引起。如乙肝病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等。螺旋体、弓形虫等亦为重要病因。
4．先天性胆道闭锁 原因未明，可能与胆道发育异常或胎内感染有关。特点是黄疸常在生后2～3周呈进行性加深，大便呈灰白色，结合胆红素明显升高。3～4个月后可发展为胆汁性肝硬化。故应在生后3个月内做出诊断，争取在肝硬化前手术。
5．其他
(1)以非结合胆红素增高为主 母乳性黄疸、呆小病、新生儿红细胞增多症、新生儿出血(头颅血肿、颅内出血等)等等。
(2)以结合胆红素增高为主 半乳糖血症、果糖不耐受症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等等。
【治疗】
包括光疗、药物治疗、换血。
1．光疗 未结合胆红素在光照的作用下可使未结合胆红素ⅨaZ型，转化为异构ⅨaE型这些异构体属水溶性，可随胆汁和尿液排出，从而使血清胆红素浓度降低。光的波长以425～475nm之间的蓝光效果最好，波长在510～530nm绿光亦有效。
(1)光疗指征
1)凡总胆红素在204～255μmol／L(12～15mg／dl)以上者。
2)早期出现黄疸(生后36h内)并进展快者，可不必等到总胆红素到204～255μmol／L，低体重儿可放宽指征。
3)产前已知为Rh溶血病，出生后待黄疸一出现即行光疗。
4)换血前作准备时应争取光疗，换血后仍应进行，以减少胆红素的回升。
光疗只适用于未结合胆红素增高者，当结合胆红素升高且谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高时，光疗后可使皮肤呈青铜色(称“青铜症”)，应停止照射。
(2)方法 光源距离小儿为35～50cm。双面光较单面光效果好。小儿应全身裸露(除双眼及生殖器遮盖外)光照时间应根据小儿具体情况而定。光疗时应注意保暖、增加水分和核黄素的供给。
2．药物治疗 目的是降低血清总胆红素，减少游离的未结合胆红素。
(1)酶诱导剂 诱导肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶的活性，加速与非结合胆红素的结合。
1)苯巴比妥钠10mg，每日2次。
2)尼可刹米100mg，每日2次。
孕妇产前2周预防性服药，效果较好。
(2)减少肠壁对未结合胆红素的吸收。
1)10%活性炭溶液5ml，每小时1次。
2)琼脂125～250mg，每日4～6次，口服。
(3)白蛋白 1g白蛋白可与16mg胆红素联接，可预防核黄疸的发生。白蛋白1g／kg，加葡萄糖10～20ml，静脉滴注。如无白蛋白，可用血浆25ml／次，静脉滴注。
(4)纠正酸中毒 酸中毒时血脑屏障通透性增加，游离的未结合胆红素进入脑实质，故纠酸是预防核黄疸的重要措施之一。
(5)肾上腺皮质激素 能阻止抗原抗体反应，减少溶血，并可促进肝细胞酶系统的功能。泼尼松(强的松)每日1～2mg／kg或氢化可的松每日5mg／kg有感染可疑者禁用。
(6)中药
1)茵陈冲剂 茵陈15g，黄芩9g，制大黄3g，甘草1．5g，每日1剂，连服3～5d。
2)三黄汤 制大黄3g，黄连9g，黄芩4．5g。
3)茵栀黄注射液 每支10ml，加10%葡萄糖静脉滴注。
(7)锡-原卟啉 为一种血红素加氧酶的抑制剂，使血红素转变为胆绿素的过程被抑制，从而减少胆红素的形成。近年国外报道用其治疗新生儿高胆红素血症取得了一定的疗效。
(8)另有报道用大剂量的r-球蛋白静脉滴注500mg／kg治疗新生儿溶血病。因为血型不合引起的新生儿同族免疫溶血主要是网状内皮系统吞噬细胞破坏致敏红细胞所致，大剂量的静脉丙球可阻断网状内皮系统Fc受体发挥作用，从而阻止了溶血过程，减少胆红素的形成。
3．换血疗法 主要用于重症母婴血型不合溶血病，目的是换出抗体和已致敏的红细胞，阻止溶血；换出胆红素，防止核黄疸。
(1)溶血病换血指征
1)产前诊断基本明确，而新生儿出生时血红蛋白＜120g／L(12g／dl)，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。
2)血清胆红素超过342μmol／l(20mg／dl)，且主要为未结合胆红素者。
3)不论血清胆红素浓度高低，凡有早期胆红素脑病症状者。
4)早产及前一胎病情严重者，需放宽指征。
(2)血源选择
1)Rh血型不合时，应选Rh血型与母亲相同而ABO血型与小儿相同的血或O型血。
2)ABO血型不合时，选择O型血细胞，AB型血浆混合的血。
以换新鲜血为宜，库血不超过3d，以防高钾血症，一般用肝素或枸橼酸钠抗凝。
(3)换血血管的选择 一般采用脐静脉最方便，脐带脱落后仍可使用。其次为大隐静脉和中心静脉。
(4)换血总量 应根据临床情况而定，一般用婴儿血容量的两倍为宜(新生儿血容量约为85ml／kg)，可换出婴儿血液的85%。
(5)换血顺序 先以每分钟10ml速度抽出10～20ml血，再以同样速度注入同样血量。如此交替进行，每换100ml时测一次静脉压。新生儿静脉压在0．78kPa(8cmH2O)以下，若超过宜多抽少注，以防心衰；静脉压低时，则少抽多注，也可采用双管同步换血。
换血前后各留血标本一次，测定胆红素。换血中和换血后要加强监护，注意保暖，防止切口出血及感染。换血后若胆红素又升高至342μmol，可再次换血。
二、新生儿溶血症
指母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿、新生儿红细胞破坏。其中最常见的是Rh和ABO血型不合。Rh血型不合者，其母为Rh阴性，以D因子不合为最重。此症一般在第二胎以后发生，但若母亲曾接受Rh阳性的输血或流产过Rh阳性的胎儿，则第一胎新生儿就可发病。ABO血型不合较Rh不合更多见，大多数母亲为O型血，胎儿为A或B型血。虽然ABO血型不合的机会较多，但发生溶血病不多，可能是胎儿体液中含有可溶性A、B物质，能中和A及B抗体，从而保护了胎儿红细胞免于溶血。新生儿溶血病若不及早发现和治疗可引起高胆红素血症，导致胆红素脑病(核黄疸)，最终影响婴儿智力发育，甚至死亡。
【诊断】
1．临床表现 出生24h内出现黄疸，并进行性加深，贫血，肝脾肿大。重者有胎儿水肿、心力衰竭以及出现胆红素脑病的症状。
2．辅助检查
(1)红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞增高，有核红细胞增高。
(2)血清胆红素测定及1min胆红素测定。
(3)母婴的血型。
(4)特异性免疫抗体检查是诊断的主要依据。
1)直接抗人球蛋白试验 阳性表示婴儿红细胞被血型抗体致敏。Rh溶血病常阳性，而ABO溶血病由于婴儿红细胞上的抗体，结合得较少，常为阴性或弱阳性。故需用改良的直接抗人球蛋的试验以提高阳性率。
2)抗体释放试验 通过加热方法使已被致敏的红细胞上所结合的抗体释放于释放液中，然后加入相应的红细胞，将抗体致敏于其上，再用抗人体蛋白来促进凝集反应的发生。阳性可确诊。
3)游离抗体检查 检查婴儿血清中有无血型抗体存在，阳性表示婴儿可能受害。
4)检查母体血清中有无血型抗体存在，对诊断有一定的参考意义。
【治疗】
根据小儿病情及症状作相应处理。
1．Rh溶血
(1)若胎儿期重度受累者，出生时有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全者，如不及时处理生后不久就死亡。应保持有效通气，抽腹水，尽快作交换输血(换入浓缩血)。
(2)若出生时一般情况尚可，但生后不久很快出现黄疸者，应采取措施降低血清胆红素，防胆红素脑病的发生。主要方法有光照疗法，换血辅以药物治疗。
2．ABO溶血 治疗原则与Rh溶血相同。重点是防止胆红素脑病。绝大多数患儿经光照疗法后即能达到治疗目的，少数重症者仍需换血治疗。