先天性肾上腺皮质增生症
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第415页（2551字）
【释义】：
先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是在肾上腺皮质激素生物合成过程中，由于某些酶的缺陷，致理糖理盐皮质激素合成不足，下丘脑垂体反馈性ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质使之增生，合成雄激素过多，出现男性化征，故又称肾上腺生殖器综合征。肾上腺皮质激素合成如图13-1所示。本症与遗传有关，可有家族史。最多见为21羟化酶基因缺陷(占95%以上)，其次为11β羟化酶，而3β羟类固醇脱氢酶、17α羟化酶等基因缺陷甚少见，各有不同表型。发病女孩多于男孩。后天性者主要由肿瘤引起。
图13-1 肾上腺皮质激素合成简图
【诊断】：
1．临床表现 以21羟化酶缺陷为主，临床分典型和非典型两类，前者又有单纯男性化型或合并失盐型之分。
(1)男性化型 女婴初生时阴蒂即可肥大，重者外观似第三度尿道下裂的阴茎，大阴唇融合似阴囊、小阴唇萎缩，呈女性假两性畸形，性格男性，青春期乳房发育差，初潮延迟或无月经，子宫卵巢皆不发育。男婴初生时外生殖器即较大，后阴毛早现，体毛多，肌肉发达，呈假性早熟。无论男女，生长皆加速，骨龄提前，终身高矮小。
(2)失盐型 见于典型的较严重病例，除有上述男性化表型外，又因醛固酮、盐皮质激素的缺乏，婴儿期即有反复发作的吐泻、脱水、酸中毒。皮肤色素加深(似Addison病)(因ACTH和促黑色素细胞激素MSH增多)。
(3)非典型(晚发型) 属轻型不典型病例。生后无明显异常表型，至儿童期或青春期才出现男性化现象。
2．辅助检查
(1)实验室检查
1)尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)偏低、17-酮类固醇(17-KS)明显升高(正常3岁前男女孩皆＜2mg／24h)。
2)血17羟孕酮(17-OHP)、睾酮、脱氢异雄酮(DEA)、雄烯二酮水平皆上升，ACTH不一定升高。
3)DX抑制试验(小剂量或单剂法见肾上腺皮质功能亢进症)本症血17-OHP、雄烯二酮、DEA，睾酮皆可被抑制，肿瘤者不能被抑制。
4)ACTH刺激试验 以ACTH0．25mg静脉注射，其前及注射后60min采血，测17-OHF反应值，正常约8．4nmol／L(0．3μg%)，杂合子在28～42nmol／L(1～1．5μg%)，纯合子在700nmol／L(25μg%)，非典型在140～280nmol／L(5～10μg%)。
5)失盐型 血钠下降，血钾及肾素水平上升。
6)女孩染色体核型46，XX。
(2)影像学检查
1)X线骨龄提前，肾静脉肾盂造影可示肾上腺病变。
2)肾上腺B超或CT示增生肥大或肿瘤。
3．鉴别诊断 其他肾上腺皮质激素合成酶的缺陷如11β羟化酶、20，22碳链酶、3β羟类固醇脱氢酶、17α羟化酶等皆有各自的临床及生化特点，各酶缺陷阻断的前质测定皆升高见表13-5。
表13-5 先天性肾上腺皮质增生症鉴别诊断简表
注 表中：(1)可有假性性早熟；(2)其雄激素中主要为脱氢表雄酮(DHEA)，硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)，此两者均为弱的雄激素；(3)去氧皮质酮(DOCA)增多，此为较强的盐皮质激素。±：可能受累
【治疗】：
补充由于酶缺陷导致的皮质激素合成不足，迅速抑制ACTH的过多分泌，以防雄激素水平升高，男性化加剧及骨成熟过早。
(1)皮质激素补充 皮质激素补充以氢化可的松或醋酸可的松为宜，初剂每日25～50mg／m2，2／3量于晚上服，以抑制晨ACTH的上升，1／3量于晨服，2周后剂量渐减至维持量。激素是否用量适当应参考下列监控指标：①尿17-KS青春期前小儿应在24h4mg以下。青春期女孩可在24h5～15mg，男孩在24h7～17mg。②血睾酮及其他雄激素水平正常。③生长速率过快、雄性化发育过早皆示药量不足，剂量过大又抑制生长。④骨龄无继续提前。⑤血17-OHP应在＞2．8和＜5．6nmol／L(＞100%和＜200ng%)之间。⑥血浆肾素活性如增高，示盐皮质激素不足(可使ACTH分泌增多)，可加用9α-氟氢可的松，使更易控制ACTH和过多雄激素分泌。剂量每日50～100μg，分次服。如有高血压、低血钾应慎用。非典型迟发型患者可服地塞米松0．25～0．5mg，每日或隔日1次。
(2)补液及替代疗法 失盐、脱水、应激状态及手术治疗前后，补液及皮质激素替代治疗方法参照肾上腺皮质功能减低症。
(3)矫形处理 女孩在4岁前行外阴畸形矫治，切除肥大阴蒂，以后再尿生殖窦阴道成形术。肾上腺皮质肿瘤者手术切除。
(4)产前治疗 对有家族史高危孕妇，为防胎儿生殖器畸形，孕娠后应即刻开始服DX0．5mg，每日3次(每日不应＞20μg／kg孕妇体重)。早期鉴别胎儿性别，如为女胎孕妇应服DX至分娩，确诊为男性胎儿则可停服。