急性肾小球肾炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编儿科临床诊疗手册》第513页（2576字）

【释义】：

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，多见于3～8岁小儿，系感染后免疫性疾病，由多种病因引起，主要继发于致肾炎A族β型溶血性链球菌第12，1，4，49型感染。病理改变属弥漫性毛细血管内增生性肾炎。临床上以急性起病、血尿、水肿、高血压和肾小球滤过率(GFR)下降为特点。预后良好，多为自限过程，病程6个月到1年。

【诊断】：

1．临床表现

(1)症状

1)一般症状 发病前1～3周有呼吸道感染或皮肤感染史。绝大多数患儿有水肿。半数有肉眼血尿。年长儿可诉腰部钝痛。

2)重症病例

a．循环充血 表现为尿少、水肿、气急不能平卧、心率增快、奔马律，肝脏迅速增大。

b．高血压脑病 头痛、眼花，甚至惊厥、昏迷。血压明显升高。

c．急性肾功能衰竭 少尿、氮质血症、高血钾、酸中毒。

3)非典型病例 无症状仅尿检异常。

(2)体征 初为双眼睑及颜面微水肿，继后延及下肢及全身，为紧张性水肿。有或无高血压。

2．辅助检查 实验室检查：

(1)尿液检查 肉眼或镜下血尿、管型和蛋白质。

(2)血液检查 常见轻度贫血，感染存在时白细胞增高。血沉增快。血中抗链球菌溶血素(ASO)滴度增高。

(3)咽拭培养 β溶血性链球菌的阳性率约30%左右。

(4)血补体检查 血清总补体及C3于急性期明显下降，部分病例循环免疫复合物(CIC)增高。

(5)肾功能检查 仅在肾小球滤过率下降的少尿期可出现短暂的氮质血症(尿素氮及肌酐轻度增高)。

(6)其他检查 肾活检可见弥漫性毛细血管内增生性病变。

3．鉴别诊断

(1)非链球菌感染后急性肾炎 由多种细菌或病毒感染引起。应参考病史、细菌学检查、ASO滴度、C3变化等予以区别。

(2)乙型肝炎相关抗原肾小球肾炎 本病常伴有肝肿大、血清HBsAg和(或)HBeAg阳性。

(3)急进性肾炎 起病急，但数周及数月内肾功能急剧恶化，尿少发展至尿毒症，预后恶劣。

(4)慢性肾炎急性发作 病程超过1年有不同程度的肾功能不全和(或)有持续性高血压，伴有轻度或重度的贫血。

(5)IgA肾病 多于上呼吸道感染后1～2d内出现血尿，一般不伴水肿，高血压，血补体不低，有时有既往反复血尿发作史。病理上多为系膜增殖改变，免疫荧光检查系膜区IgA沉积。

(6)其他疾病 如系统性红斑狼疮(SLE)，紫癜性肾炎，溶血尿毒症，结节性多动脉炎等均有各自的临床表现可鉴别。

【治疗】：

主要为对症治疗，防治急性期并发症保护肾功能，以利其自然恢复。

1．注意休息 起病1～2周内应卧床休息，待肉眼血尿、高血压恢复后逐步恢复活动。

2．饮食 低盐、低蛋白质。高血压、水肿甚者忌盐。

3．抗生素 一般用青霉素7～10d，有明显感染病灶者可延长疗程。

4．利尿剂应用 氢氯噻嗪(双氢克尿塞)每日1～2mg／kg，分2～3次口服。无效时呋塞米(速尿)口服或静注每次1～2mg／kg。

5．降压药应用 利舍平(利血平)首剂按0．07mg／kg(最大量不超过2mg)口服或肌注，必要时12h重复1次。血压下降后改硝苯地平(心痛定)每日0．25～0．5mg／kg，血压稳定3d后停药。

6．高血压脑病

(1)硝普钠 5～10mg加入100ml葡萄糖中静滴，开始剂量每分钟1μg／kg，最大不超过每分钟8μg／kg，静注1～2min即起作用，视血压调整滴速。本药起效快，停滴则效止，需新鲜配制，避光。还可应用二氮嗪3～5mg／kg静脉推注，1～2min起作用，维持4～12h。

(2)脱水剂 呋塞米(速尿)每次2mg／kg静脉推注或20%甘露醇每次1～2g／kg静滴。有惊厥者可用地西泮(安定)每次0．3mg／kg静注或肌注。

7．严重循环充血及心衰的治疗

(1)给予吸氧及半卧位。

(2)呋塞米(速尿) 每次1～2mg／kg静脉注射，酚妥拉明每次0．1～0．2mg／kg(一次不超过5mg)，加入10～20ml葡萄糖中10～15min内缓慢静脉注射。

(3)毛花苷C(西地兰) 慎用，剂量为常规用药的1／2～1／3剂量。

8．急性肾功能衰竭 见本章有关部分。