事故调查分析报告
出处：按学科分类—社会科学总论 中国建材工业出版社《中国文书大典中卷》第1049页（5812字）
【简介】：
事故调查分析报告是人们在生产和工作过程中对事故发生的过程及其内在本质特征进行具体调查、分析、判断、综合，深入查出事故的真相和因果，并作出预防措施及对策所形成的完整书面材料。它有利于增强安全生产的预防意识，促进劳动保护工作的发展。工商企业在生产和经营过程中，一旦发生意外事故，也应引起足够的重视，对事故的发生过程进行慎重的调查、分析。
事故调查分析报告要依据工伤事故的类别分别进行合理的归类撰写。分析报告的内容必须做到详细、周密，有的需要认真研究、熟悉相关的专业知识，专门的规定、制度、纪律和劳动保护的各种政策、法规文件。
事故调查分析报告具有真实、准确、及时的特点，文件写作必须严肃、规范，来不得半点虚假。对事故的分析讲究严密的逻辑性和科学性。
事故调查分析报告组成包括标题、正文及事故登记表等材料。
(一)标题 一般由介词词组表述，即“关于+事故内容十文种”，如“关于×××事故的调查报告”。
(二)正文 它采用分条式陈述，层次清楚，内容明确。应根据一般结构方式特点，报告不同类型的事故。其中一般结构式包括以下项目：
1．企业的详略名称、地址、电话；
2．企业的主管部门；
3．事故发生的日期(年、月、日、时、分)、单位；
4．事故类别；
5．事故伤亡情况；
6．估计财务损失(包括直接损失和间接损失)；
7．事故经过及原因；
8．预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人，完成期限以及措施执行情况的检查人；
9．对事故的责任分析和对责任者的处理意见；
10．参加调查的单位和人名(注明职别)；
11．事故发生单位负责人签名；
12．报告签发时间。
(三)事故统计材料 事故调查分析报告撰写前要熟悉劳动保护政策及有关规定；深入实际调查研究，索取现场有关真实材料；懂得事故管理技术，把握事故的调查和处理技术。在此基础上，灵活运用事故原因分析法，全面地分析、推理，逻辑思维要严谨。分析过程中切忌凭主观想象判断，而要尊重事实，顺藤摸瓜，准确把握调查分析报告的系统真实情况。
【范例】：
关于赵××死亡事故的调查报告
一、企业详细名称：××市建筑材料公司××供应站。地址：××市××区××街×号。电话：×××××。
二、直接主管部门：××市物资局。
三、发生事故日期：19××年×月×日上午×时×分。
四、事故类别：起重伤害。
五、主要原因：违反操作规程。
六、这次事故伤亡情况：死亡1人。
七、事故经过和原因：
19××年×月×日上午×时×分左右，市装卸搬运九站司机马××、挂吊工张××，马××驾驶引吊车(牌照号05－08594、自编号9－07)到市建材公司××供应站院内(18号专运线北侧)为市××畜牧场吊装水泥电柱。
在吊装一根8米的电柱前，供应站保管员赵××告诉吊车人员，装完这根8米的，就装12米的5根、10米的4根。8米的电柱吊装完后就要吊12米的。12米的电柱垛东西两侧均有并列、同向行存放水泥电柱各一垛，东侧存放的是8米的，与12米的垛比较，垛位南面距专运线稍近(约一米)。这两垛电柱相邻，两垛头不齐，8米垛两端有2根专柱头突出，其中最长一根突出0．44米。在这种不良的情况下，挂吊工张××等对现场没有进行详细观察，没有采取保证安全吊装的措施，就继续作业。时间约近上午9时，挂吊工张××先到12米垛头东头一看，不能挂绳，就到西头将大头朝西的3根电柱用绳扣兜上。此时，这3根电柱上面斜压着两根大头朝东的电柱。张××指挥吊车起吊，并倒车后拽，吊车大约后倒一米时，张××见可以穿绳，就同马××一齐将两根吊绳扣穿好，然后张××指挥吊车下落，由刘××摘下绳扣，吊车倒车重进，对正电柱中心，张、马同时将两根吊绳扣挂吊钩上。此时，被吊电柱小头部位还被二根电柱斜压着，张××又指挥起吊，当被吊电柱中心外起距地面0．77米时，被吊的电柱只是西端大头升起距地面1米多高，东端小头还被另外两根电柱压在下面而未吊起。为了排除压在小头上的这两根电柱，张××指挥吊车倒车，吊车向后倒退了一下仍未排除。张××就又指挥吊车前进，斜吊硬拽，使压在被吊电柱小头上的2根电柱自行滑下，小头突然弹起，同时，因吊车中心不正，被吊电柱向东摇晃半米多，撞到东侧8米电柱垛突出的一根电柱上，使这个电柱突然从垛上滚下，撞倒在现场付货的××供应站保管员赵××，电柱从赵身上滚到头部，将其砸伤(9时50分)。这时，吊车后面九站工人陈××见此情景喊道：“不好!砸人了!”司机马上停车，立刻同现场2名作业人员和闻迅赶来的另外几个人，迅速抬起压人电柱，并将赵××送市医院，经抢救无效死亡。医院死亡诊断：“重度脑挫裂伤”。
事故原因分析：
(一)挂吊工张××违章指挥。《起重机械安全管理规程》第43条规定：“起重机吊运的重物，应当捆缚，吊挂牢固平稳，吊运时应先稍离地面试吊，证实重物挂牢，制动性能良好，起重机稳定后，再继续起吊和禁止斜吊。”而张××却在被吊电柱起吊一头抬起1米多高，另一头仍被2根电柱压拉未起，重物严重不平稳的情况下，违章指挥司机倒车，采用斜吊硬拽、冒险蛮干的不安全行动，使被吊电柱突然弹起，撞掉邻垛一根电柱，砸伤赵××，造成事故发生。
(二)挂吊工张××还违反《起重机械安全管理规程》第45条规定：“当悬臂起重机、桅杆起重机、铁路起重机、汽车起重机、履带起重机工作时，其悬臂所及的工作区域内禁止站人。”汽车起重机工作时，挂吊工张××站在被吊电柱和起重机中间，距被吊电柱边缘内2米多，距起重机右侧2米多，此处既违章又无法了望。
(三)挂吊工张××违反市装卸搬运公司的《安全技术操作规程》第八章对挂吊工的安全要求：“九不挂吊”第4条“不排除吊下行人及障碍物不挂吊”的规定。被吊装的12米电柱东端的8米电柱垛，堆垛不齐，上部有两根电柱，突出垛位最长的一根0．44米，对这种现场作业环境，如果按照规程正常作业，根本不可能出现事故，而张××没有按照“三检查”要求认真检查现场有无障碍物，也没有采取有效措施保证安全作业，却采取严格禁止的、不安全行为，硬拉斜吊，冒险蛮干。
(四)吊车司机马××，没有坚持“三不吊”(超负荷不吊，挂的不牢不吊，不平稳不吊)规定，听从张××的违章指挥，硬拉斜吊，严重违章作业。
综上所述，违章指挥、违章作业是发生这次事故的主要原因。单位领导对作业人员安全教育不够，对操作规程要求不严，也是事故发生的因素。
(五)××供应站，堆码电柱不齐，堆位之间安全距离不够，对装卸也存在不良因素，应从这一事件中吸取教训。
八、对事故的责任分析和对责任者的处理意见：
装卸九站挂吊工张××严重忽视安全，作业前不详细观察现场，了望周围情况，不排除防碍安全吊装的障碍物，就违章指挥起吊，倒进车辆，歪拉斜拽，冒险作业，对这起事故应负主要责任。因此，装卸搬运九站决定给挂吊工张××行政记大过，撤销车长职务，调离本队，降工资一级一年的处分。
装卸九站司机马××，作业前不仔细观察现场周围情况，在被吊装物上有压物、不平衡、不稳定的情况下，盲目地执行违章指挥信号，违章起吊，歪拉斜拽，对这起事故的发生应负一定的责任。因此，装卸搬运九站决定给吊车司机马××行政记过，吊扣驾驶执照一年，扣除工资20%半年的处分。
装卸搬运九站挂吊工刘××在吊装作业中，没有严格地按照安全操作规程作业，服从违章指挥，配合违章作业，对这起事故发生也负有一定的责任。因此，装卸搬运九站决定给挂吊工刘××严肃批评教育。
九、预防事故重复发生的措施：
(一)装卸九站立即对所属职工进行安全教育，学习安全生产操作规程，开展全面安全生产大检查，吸取教训，堵塞漏洞，保证不发生重复事故，保证安全生产。
(二)事故发生后，装卸九站立即组织召开现场会和事故分析会，坚持“三不放过”的原则，查明事故经过，分析事故原因，吸取血的教训。同时对挂吊工队伍进行一次严肃整顿，对年老体弱、缺乏安全知识、技术素质差的坚决调离岗位，以保证挂吊工队伍的技术素质。
(三)××供应站在事故调查处理完毕后，应立即召开事故现场会，并由公司领导亲自组织，对全站进行安全教育，同时决定：1．待事故现场拆除后，迅速将电柱堆码整齐，创造良好的作业条件；2．深入开展安全大检查月活动，吸取这一事故的教训，防止再次事故发生。
十、参加调查的单位和人员：
××市建筑材料公司副经理：刘××。
××市建筑材料公司企管科副科长：金××。
××市建筑材料公司××供应站副主任：袁××。
××市建筑材料公司××供应站工会主席：张××。
××市建筑材料集体企业公司第三供应站副主任：李××。
××市装卸搬运公司副经理：杜××。
××市装卸搬运公司安全科安全员：兰××、×××。
××市装卸搬运公司装卸搬运九站主任：孙××。
××市装卸搬运公司装卸搬运九站安全股安全员：丁××。
19××年×月×日
表一： 伤亡事故登记表
事故经过和原因：
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预防事故重复发生的措施：
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车间负责人 制表人 年 月 日
表二： 伤亡事故月报表
一、本月(年)平均职工人数__________人。本月(年)发生事故损失价值__________元，休工日数__________天。
二、职工以外人员伤亡：
1．民工__________________人；
2．军工__________________人；
3．生产实习______________人；
4．因生产、运输事故而死亡的居民、行人等________________人。
三、集体所有制死亡______________人。
填表人(印)
上报 年 月 日