临床表现及临床类型

出处：按学科分类—医药、卫生 第二军医大学出版社《精神疾病现代药物治疗手册》第25页（5796字）

一、早期症状

精神分裂症的早期症状是指在发病初期主要症状出现之前出现的一些非特异性的症状。表现多种多样，一般与起病类型有关。归纳起来主要表现在以下几个方面：①个性改变，可表现为对亲属、同事或同学的态度从热情变得冷淡，从勤快逐步变得较为懒散，不太注意个人的卫生、不收拾房间、不勤洗漱换衣等，有的则从循规蹈矩逐步变得不严格遵守纪律、不拘小节等；②类神经官能症症状，可表现为不明原因的焦虑、抑郁、强迫感、记忆力下降、注意力不能集中、失眠及白天精神萎靡不振等。有的怕说错话、怕得病、工作缺乏热情或工作能力下降，学生多出现成绩下降；③零星出现的不可理解的行为，如突然无故放弃一份很好的工作、一个成绩很好的学生突然决定退学并很快自己办理了退学手续。有时突然出现冲动行为，如打骂自己的亲属。有的会突然改变一惯的生活方式，如改用洗脸盆洗脚，用脚盆洗脸，别人问为什么，却回答是各人有各人的习惯等；④敏感多疑，对周围环境有一种莫名的恐惧、害怕，虽然从理智上讲没有什么不妥的地方，但自己就是不能放心。或出现对自己身体某个部位过分、不合理的关注；⑤精神活动迟钝，待人冷淡，与亲人疏远；或沉默少语，好独自呆坐；或不遵守纪律，对周围人劝告不加理睬。

总体看来，早期症状以情感性症状(抑郁、焦虑)及阴性症状(迟钝、完成工作困难、社会退缩)多见。由于早期症状不具有特异性，且出现的频率较低，加上病人对早期症状一般均有合理化的解释，一般不为他人所注意。亲属虽然感到病人在某些方面发生了变化，但也多站在病人的角度去理解病人的症状。但早期症状对于精神分裂症的早期诊断及早期治疗有非常重要的意义，要引起重视。

二、核心症状

(一)急性症状

急性症状以“阳性症状”(positive symptoms)为主，主要指正常心理功能的偏移，它涉及到感知、思维、情感和意志行为等多个方面。常见的阳性症状有：

1．知觉障碍 包括幻觉及感知综合障碍。幻觉见于半数以上的病人，有时可相当顽固，其特点是内容荒谬、脱离现实，其中最常见的是听幻觉，主要是言语性幻听。病人听见邻居、亲人、同事或陌生人说话，如病人可以听到有人在喊自己的名字，或听到某人或某些人的秽语，或听到来自“天外”的神灵或外星人的讲话，内容往往使病人不愉快。具有特征性是听见两个或几个声音在谈论病人，彼此争吵，或以第三人称评论病人(评论性幻听)；语声常威胁、命令病人(如不许病人吃饭、让病人跳车)，或谈论病人的思想，评论病人的行为。有时声音重复病人的思想，病人想什么，幻听就重复什么(思维鸣响)。有的是非言语性幻听，如病人可以在没有客观刺激的情况下，听到车、船、飞机的轰鸣声或各种音乐声。

病人的行为常受幻听支配。如与声音做长时间的对话、发怒、大笑、恐惧、喃喃自语，或作侧耳倾听状；或沉醉于幻听之中，自笑、自言自语、作窃窃私语状；或在幻听的支配下出现自伤、毁物或攻击他人的行为。幻听可以是真性的，声音来自客观空间、外界。较常见的是假性幻听，即病人听见脑子里有声音在对话。例如，一个20岁年轻男性病人，多次出现上吊、跳井行为，事后称自己常听到一个年轻姑娘在给自己讲话，有时说喜欢他，有时则指出他不少缺点，并表示对他的不满，而每次伤害自己的行为是因为听到这个姑娘要他这样做，并说只要这样做，他就能得到她的爱，因此病人就“义无反顾”地这样做了。

2．思维联想障碍 这是精神分裂症的重要症状之一，精神分裂症的联想障碍主要表现在联想结构和联想自主性方面的障碍。

思维结构性障碍是指思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的障碍。其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。思维联想散漫是思维联想结构不紧凑以及联想主题的不突出。表现为病人无论进行口头表达还是书面表达时，各层内容间以及段落间缺乏必然的逻辑关系，给人的印象是“有点东拉西扯”，中心思想不突出，使人不易理解他或她到底要给别人传递什么信息。如一位住院精神病人给领导的信中写道：“各位领导，你们好。我在这里什么都好，大家都好。希望大家积极工作，努力学习，提高思想素质和业务水平。带领全国各族人民走共同致富的道路，人人五讲四美，更有理论知识……”。严重时，言语支离破碎，甚至个别词语句之间也缺乏联系，完全没有逻辑关系，即思维破裂。

思维的自主性障碍主要包括思维云集(pressure of thought)、思维中断(thought block)、思维插入(thought insertion)、思维被夺取(thought withdrawal)等表现。这些联想障碍往往伴有明显的不自主感，病人感到难以控制自己的思想，并常常作出妄想性判断，如认为自己的思想受外力的控制或操纵。

3．思维逻辑障碍 精神症状中所涉及的思维逻辑障碍主要指概念的形成以及判断、推理方面的障碍。病人用一些很普通的词句、名词，甚至以动作来表达某些特殊的、除病人自己以外别人无法理解的意义，称病理性象征性思维。有时病人会以同样的方式创造新词，把两个或几个完全无关的概念词或不完整的字或词拼凑起来，赋予特殊意义，即所谓的语词新作。这两种是思维逻辑障碍中最常见的症状。其他方面涉及到概念形成、判断、推理等障碍的症状，均属于这里所说的思维逻辑障碍。如：病人说“我有病就是猪”，是属于概念外延界定的紊乱；又如：病人写“张某是死人，我把他救过来了，所以他要害我”，这是逻辑推理方面的障碍。

4．妄想 精神分裂症出现的妄想形式多种多样，原发性的妄想对于精神分裂症是最具有特征性，但临床上很少见，也很难判断。病人对知觉、心境和记忆的妄想性解释，称妄想性知觉、妄想性心境和妄想性记忆，这对分裂症也具有特征性。对精神分裂症具有诊断意义的妄想还有影响妄想、被控制感、被洞悉感、思维扩散、思维被广播等。据统计，最常出现妄想有被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、非血统妄想等。其中被害妄想出现率为80%左右，关系妄想为50%左右，夸大妄想约为39%。

5．内向性思维(autism) 该症状是精神分裂症经典的思维障碍症状之一，表现为病人沉浸在自己的思维活动中，并且分不清楚主观思维和客观思维之间的界限，明显脱离现实。

6．情感障碍 精神分裂症急性的情感障碍主要表现为情感不协调、情感倒错、矛盾情感等。情感淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不协调，是精神分裂症的重要特征。最早涉及的是最细腻的情感，如对朋友、同事的关怀、同情，对亲人的体贴。病人对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡，对生活、学习的要求减退，兴趣爱好减少。随着疾病的发展，病人的情感体验日益贫乏，甚至对那些让一般人产生莫大痛苦或兴奋的事情，病人表现淡漠，丧失对周围环境的情感联系。有的病人流着泪唱愉快的歌，笑着叙述自己的痛苦和不幸。

7．意志行为障碍 有行为障碍的病人可出现退缩、无故发笑、独处、发呆，或出现冲动行为。有的病人出现表情或动作的作态，或出现紧张性木僵、蜡样屈曲、被动服从、刻板行为或言语等紧张症状群表现。而自杀自伤行为是值得注意的问题。有报道，50%的精神分裂症病人存在自杀观念，约有15%的病人出现自杀行为。其中幻觉、妄想等精神症状的影响是重要原因，更为主要的是由于抑郁情绪。

(二)慢性症状

慢性症状大多表现为所谓的阴性症状(negative symptoms)，是指正常心理功能缺失所表现出来的各种障碍。临床上主要表现在以下几个方面：

1．思维贫乏 病人表现为言语减少、谈话内容空洞、应答反应时间延长等。

2．情感平淡或淡漠 表现为表情变化减少或面部完全没有表情变化；自主活动减少；对外界刺激的反应减少或根本没有情感反应；对周围人或自己漠不关心等等。

3．意志活动的减退 可以表现在很多方面，如不修边幅，不注意个人卫生，不能坚持正常的工作或学习，精力缺乏，社会活动减少或完全不参加社会活动，和家人、朋友不能保持亲密的关系等。病人处于随遇而安的状态，对自己的现在、未来均无任何计划或打算。

三、临床类型

本病根据临床症状群的不同，可分为不同类型。不同类型的发病形式、临床特点、病程经过、对治疗的反应及预后有所差别。传统上分为单纯型、紧张型、青春型及偏执型四种。临床上尚可见其他类型。

1．精神分裂症偏执型 又称妄想型，是临床上最常见的一种类型，占住院精神分裂症病人的50%以上。该型发病年龄较晚，多见于青壮年或中年，起病较缓慢。以幻觉、妄想为主要临床表现，且多数病人有数种妄想同时存在。妄想内容以被害妄想、关系妄想最为常见，幻觉中以言语性幻听常见。病人幻觉和妄想内容多较离奇、抽象、脱离现实，受其支配下，可出现情感及行为方面的异常。病人在发病后相当长的时间内，可以保留部分社会功能，经过彻底治疗往往可以得到较满意的缓解，较少出现精神衰退，预后相对较好。

2．精神分裂症青春型 多起病于青春期，发病年龄轻，呈急性或亚急性起病。以思维障碍、情感不协调及行为障碍为主要表现。病人言语往往增多，内容荒谬离奇，思维零乱，甚至破裂；情感喜怒无常，变化莫测；表情做作，好作态；行为幼稚、愚蠢、奇特，常兴奋冲动。部分病人可有片断的幻觉和妄想，有些会出现本能亢进，如暴饮暴食、性欲亢进等。本病对社会功能的影响较大，虽可自发缓解，但大部分易复发，部分病人会很快出现精神衰退，预后较差。

3．精神分裂症紧张型 临床表现为紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，也可单独发生，以木僵多见。起病急，病程呈发作性，以中青年多见。紧张性木僵表现为运动性抑制，如动作缓慢、少语少动或长时间保持一种固定的姿势。严重时，出现不食、不动、不语，对周围环境刺激无反应。肌张力高，有时出现蜡样屈曲、被动服从，有时会出现主动性违拗，模仿动作及模仿言语。一般持续数天到数周，严重时持续数月。缓解后，对经历事件均能回忆。有的病人会突然出现冲动行为、伤人毁物、无目的乱走等，此为紧张性兴奋，持续一段时间后多数转为紧张性木僵。本型缓解往往较快，少见精神衰退，治疗效果好，预后相对较好。可能与治疗干预有关，近年来此型已较少见。

4．精神分裂症单纯型 本型发病年龄往往较轻，青少年多见。病程缓慢，渐进加重，持续发展。临床主要表现为日益加重的孤僻、懒散、冷淡及行为退缩等阴性症状，逐步脱离现实，大部分逐渐发展到人格衰退。该型对社会功能影响较大，早期往往被人认为是性格问题而不被发觉，对治疗效果差，预后一般不良。

5．其他类型

(1)精神分裂症未定型：此型病人的精神症状具有精神分裂症的一般特点，多以幻觉妄想等阳性症状为主，也可伴有孤僻、退缩等阴性症状，但临床上又很难归类于上述几种类型。

(2)精神分裂症后抑郁：指病人分裂症状部分或大部分控制后出现的抑郁情绪或抑郁状态。抑郁以轻、中度为主，很少达到重度抑郁程度。大部分是分裂症状控制后出现的心理反应，也可能是原病的组成部分或应用抗精神病药物引起。相当一部分病人会有自杀观念或行为，临床上应予以重视。

(3)精神分裂症残留型：此型早期的阳性症状基本消失，病程迁延呈慢性，临床上多以阴性症状或个别残留阳性症状为主。病人多出现个性改变及社会功能的明显受损。

四、病程及转归

精神分裂症多于青壮年发病，约1／2病人在20～30岁发病，少数在青少年或中年后起病。起病可呈急性、亚急性或慢性，以后两种多见，约占发病人的2／3。发病年龄与临床类型有关。其中单纯型精神分裂症一般发病年龄较轻，平均约22．7岁，偏执型发病年龄较大，平均为32．3岁。分裂症的病程经过有间断发作和持续两种，前者精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解期，部分病人发病一次缓解后便终生不发作。持续性病程者病程迁延呈慢性，部分病人可出现精神衰退。

精神分裂症的预后与多种因素有关。一般说来，起病较急、有明显的诱因、病前性格无明显缺陷、无阳性家族史、病程间断发作、抗精神病药物治疗足量、足疗程者预后较好，此类病人如能早期发现，早期治疗，多数疗效显着，症状控制较好。有些研究发现，影响结局的主要相关因素为精神病发作次数、是否持续治疗、有无自杀企图或自杀行为、阳性症状还是阴性症状、家庭经济状况的好坏及家庭情感表达的形式等，其中阴性症状的严重程度和总的疾病发展趋势对预后起到直接作用。