脊髓蛛网膜炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第568页（5439字）

脊髓蛛网膜炎(Sp·Spinalal arachnoiditis)也称粘连性脊髓蛛网膜炎(Adhesive Spinal Arachnoidtis)。是由多种原因造成的脊髓蛛网膜渗出、增厚，并与脊髓及脊神经发生粘连的慢性炎症过程。可形成囊肿，出现髓腔阻塞，引起脊髓功能障碍。本病发病率较高，与椎管内肿瘤近似，可累及脊髓各段。多为30～60岁之间的男性。本病属于中医学中的“痿症”、“痹症”范畴。

【病因病机】

一、西医病因病理

(一)感染：多由病毒感染所致，也可因败血症、伤寒，以及结核等细菌性全身感染所引发。

(二)外伤：脊髓手术创伤或脊柱外伤以及髓核脱出等机械性刺激。

(三)异物进入蛛网膜下腔：某些药物如椎管内给药、腰椎穿刺、腰椎麻醉、椎管造影。以及各种原因引起蛛网膜下腔出血等化学因素刺激。

(四)其他：在相当多的蛛网膜炎病例查不出确切的病因。所以有人认为有原发蛛网膜炎存在或是由临床过程不明显的浆液性脑脊髓膜炎或脑膜炎所引起。

二、中医病因病机

(一)湿热浸淫：湿热浸淫筋脉，阻碍气血运行，筋脉肌肉失其濡养则见下肢痿软不用，甚或筋脉拘挛。正如《素问·生气通天论》所云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。

(二)肾虚寒凝：肾为先天之本，主骨生髓。肾虚则精无以藏，髓无以生。精髓不足则骨髓空虚，骨软肢痿。肾虚气化无权则二便不通甚则失禁。命门火衰则形寒肢冷。

(三)瘀血凝滞：气虚血行受阻或跌扑损伤，瘀血凝滞于筋脉之中或寒湿之邪侵袭，凝滞经络，气血运行受阻，均可引起肢体疼痛，麻木无力，甚则瘫痪。

【临床表现】

一、症状与体证

脊髓蛛网膜炎以中年男性多见，慢性病程，病程有起伏。由于病变轻重程度不一，病变范围广泛程度不一，因此临床上表现有很大差异。局限型多发生于腰、颈、胸段，起病缓慢，可有前驱感染史，有节段性感觉障碍及神经根刺激症状。受累相应节段肌肉可有萎缩，有囊肿形成时可呈现脊髓压迫症之表现，但病程中可有缓解、复发。弥漫型起病缓慢，以胸腰段粘连为主，也可有颈段粘连。

(一)感觉障碍：多数患者以胸背部自发性疼痛、麻木、紧束感等感觉症状起病，是由于受损部的神经根刺激引起。在此症状出现数月或数年以后才出现传导束型损害表现。这是由于损害了脊髓感觉传导束所致。其特点为感觉障碍两侧水平不一，在障碍区域内其程度也不一样，有轻有重，甚至局部可以正常，呈所谓“地图样”感觉障碍。故既有节段性感觉障碍的表现，又有传导束型感觉障碍的表现。

(二)运动障碍：损及脊神经前根，可引起局部神经支配的肌肉萎缩及肌无力，出现自觉症状可轻可重，以后影响到锥体束，可出现受损部位以下腱反射亢进，病理征阳性。故可同时有上、下运动神经元瘫痪。

(三)括约肌功能障碍：表现为膀胱、直肠功能障碍，但出现均较晚。如马尾部蛛网膜粘连，则尿、便障碍出现较早，但病程中亦可有缓解。

二、临床分型

临床上可把脊髓蛛网膜炎分为局限型和弥漫型。局限型又区分为囊肿型和单纯局部粘连型。

【实验室及特殊检查】

一、腰穿奎肯试验

绝大多数呈不全梗阻。少数呈完全梗阻。脑脊液检查，白细胞轻度增高，蛋白含量明显增高，少数可呈淡黄色。

二、脊髓碘油造影

可见碘剂流动缓慢，呈“蜡滴”样分布影像，有囊肿形成时可显示呈“杯口”状缺损阴影。

三、MRI检查

蛛网膜粘连增厚及囊肿呈长T₁与长T₂，即在T₁加权像上呈低信号与脑脊髓相同；在T₂加权像上呈高信号。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

根据脊神经、脊髓损害临床表现呈局限的规律性病症和弥散的不规则病症同时存在的特点，加上腰椎穿刺、奎肯试验呈部分性或完全性梗阻，脊髓腔造影呈特征性“烛泪”影像或杯口缺损影像及MRI表现的特点即可做出诊断。

二、鉴别诊断

(一)脊髓肿瘤：脊髓肿瘤与囊肿性蛛网膜炎均有脊髓压迫症状，奎肯试验有椎管内梗阻，蛋白定量增高，细胞数不高，脑脊液可呈淡黄色。脊髓碘油造影可有一梗阻段平面。但局限囊肿型脊髓蛛网膜炎多有感染、外伤及蛛网膜下腔异物史，且病情进展中可有缓解，早期局灶性脊髓症状较脊髓肿瘤明显，而有别于脊髓肿瘤。

(二)颈椎间盘突出：好发于中年人，可有手或前臂肌肉萎缩和病理反射，有明显神经根性痛。脑脊液蛋白定量正常或稍高，白细胞正常。颈椎平片可见病变椎间隙狭窄，正常颈曲消失。脊髓碘油造影于椎间隙有明显的压迹或后突。MRI检查有椎间盘脱出的相应改变。

【治疗】

一、西医治疗

(一)病因治疗：细菌感染引起者，脑脊液中白细胞增高。及时应用抗生素：如系结核性病者，则积极采取抗结核治疗。

(二)一般治疗：如B族维生素及能量合剂等神经营养剂的应用，血管扩张剂的应用，以改善局部血液循环等。

(三)激素治疗：急性期用地塞米松10～20mg(或氢化考的松200～300mg)加入5%葡萄糖注射液静脉滴注，1日1次，7～14天后改为泼尼松30mg，每天晨顿服，2～4周后病情好转，逐渐减量停药。

(四)粘连松解治疗：适用于粘连型，(1)碘化钾1g／次，1日3次口服；(2)局部碘离子透入，1日1次，10次为1疗程(3)鞘内注射地塞米松等。

(五)手术治疗：囊肿型者通过手术摘除囊肿，局限粘连引起脊髓压迫致蛛网膜下腔梗阻者，可考虑手术分离。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1．湿热浸淫

［主证］肢体麻木，肢痛无力，甚则瘫痪，有束带感，尿赤涩淋或见尿闭。舌质红苔黄腻，脉滑数。

［治法］清热利湿。

［方药］三妙散加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，薏仁15g，萆薢10g，桑枝12g。

肢痛甚加马钱子粉0．3g，冲服；小便不利加桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻以增强膀胱气化通利小便之功；发热加银花、连翘、黄芩。

2．瘀血凝滞

［主证］肢体痛重，肌肤不仁，筋骨痿软，甚则瘫痪，有束带感，二便不通。舌质紫暗苔白或黄，脉象细涩。

［治法］活血化瘀，强筋壮骨。

［方药］身痛逐瘀汤：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，甘草5g，羌活10g，没药10g，当归10g，五灵脂10g，香附10g，牛膝10g，地龙10g。

肢体凉甚加桂枝、附子；尿潴留加桂枝、泽泻；便秘加大黄；痛甚加马钱子粉冲服。

3．肾虚寒凝

［主证］腰膝冷痛，筋骨痿软，肌肉萎缩，肢麻无力，甚则瘫痪，有束带感，二便不通或见失禁。舌淡苔白，脉象沉细或见弦紧。

［治法］温肾强筋，散寒通络。

［方药］虎潜丸合金匮肾气丸：龟板10g，熟地30g，锁阳10g，虎骨(牛骨代)30g，牛膝15g，黄柏10g，知母10g，当归15g，白芍10g，制附子15g，肉桂6g，山萸肉15g，山药15g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻15g。

若寒湿化热则酌减桂、附、锁阳之用量。肢痛甚加马钱子粉冲服。受刺激肢体抽搐加天麻、全蝎、蜈蚣。

(二)中医药其他疗法

1．中成药

(1)健步虎潜丸每次1丸，1日2次，适用于脾肾两虚证。

(2)二妙丸每次6g，1日2次，适用于湿热症。

(3)血府逐瘀丸每次1丸，1日2次，适用于瘀血凝滞证。

(4)右归丸每次1丸，1日2次，适用于肾虚寒凝证。

(5)鹿茸粉每次0．5g，1日2次，适用于肾虚证。

2．针灸治疗

主穴：肾俞、命门、足三里、委中、三阴交。配穴：上肢瘫，麻木取极泉、尺泽、曲池、外关、合谷。排尿困难加中极、曲骨、气海。便秘加水道、归来、天枢。

(三)体疗

本病可出现肢体活动不利，步态不稳或见瘫痪，在病情稳定后要注意四肢功能锻炼，根据具体情况，分别进行被动运动和主动运动。坚持锻炼可防止肌肉萎缩，关节强直，降低肌张力，增强肌力，促进肢体功能的恢复，在功能训练的同时配合按摩、推拿效果会更显着。

【预防】

努力提高机体抗病能力，积极预防呼吸道及肠道传染病，对颅内感染及颅外感染灶应积极治疗，避免脊柱外伤。

对截瘫或手术后的患者加强护理，预防褥疮，尿路感染及肺部感染等并发症。应加强瘫痪肢体的被动活动及功能锻炼，预防肢体畸形。

附：诊断标准

目前无统一诊断标准，其诊断依据为：

一、病前常有感染、脊髓外伤和椎管内注射药物史，或有脊髓、脊柱的原发性疾病(如脊髓空洞症或脊柱增生)等病史。

二、多为慢性发病，有感染引起者可呈急性或亚急性发病。

三、症状多较弥散，常有广泛而散在的多发性前、后根损害症状，以及不同程度的脊髓压迫症状，如痉挛性瘫痪、横贯性感觉障碍和膀胱症状，同时在感觉障碍范围内尚有根性分布的感觉减退或过敏，限局性肌萎缩和肌纤维震颤。

四、病程中常有复发和缓解。

五、脑脊液压力、动力学检查通畅或有不同程度的梗阻，脑脊液白细胞和蛋白可有轻度增多。碘油造影可见部分或完全梗阻，典型者油柱呈烛泪状分散，但亦可通畅。

六、能排除由其他病因引起的脊髓压迫病如脊髓肿瘤、脊柱结核、脊髓血管病等。