骶管麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第330页（2165字）

将穿刺针经骶裂孔刺入骶管腔，注入麻药，以阻滞骶脊神经的麻醉方法，称骶管麻醉，分单次法和导管法两种。

【适应症】 ①直肠、肛门、前列腺、子宫颈及会阴部手术；②下肢及足部手术；③婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。

【禁忌症】 ①穿刺区皮肤感染、肿物、畸形或病变者；②骶裂孔畸形；③病人过度肥胖、骶裂孔扪触不清者；④严重休克；⑤心脏或循环衰竭者。前三种情况可改行硬膜外麻醉。

【解剖】

一、硬膜囊终止于第二骶椎水平，故骶管腔属硬膜外腔隙，往头方向与腰、胸、颈段硬膜外腔隙相通。自骶管腔内注入大容积麻药，则药液上升，可产生相应的腰段、甚至胸段硬膜外麻醉。

二、骶裂孔位于骶椎与尾椎之间，呈“”、或“∧”、或“∩”、或“□”等形状，其上覆盖骶尾韧带，质地致密。于骶裂孔的两侧各有一豆大骨性突起，即为骶角。两侧骶角联线的正中点即为骶管腔的穿刺点。

三、约有10%正常人的骶裂孔呈解剖畸形，由此可造成穿刺困难或麻醉失败。

四、骶裂孔的定位有三种方法

(一)约90%病人的骶裂孔位置，恰好在臀间线的终止点上。为此，一般均可用视诊来初肯确定骶裂孔的位置。

(二)以中指摸到尾骨尖，拇指尖从尾骨沿中线向上摸到稍有弹性的凹陷处，即为骶裂孔。

(三)两侧髂后上棘联线的长度，恰好等于一侧髂后上棘至骶裂孔的距离，三点呈等腰三角形的关系。

【麻醉前准备】

一、病人的准备 同第六章第一节，此外尚需清洁肛门会阴区皮肤。

二、麻药的准备 详表8～5，可根据具体情况择取其一。

表8～5 骶管麻醉常用的麻药(成人)

以上各种麻药内均应加入肾上腺素0．1毫升。麻醉作用可于5～20分钟内出现。普鲁卡因的维持时间为1～1小时；地卡因为3～4小时；利多卡因为2～3小时。

三、器械的准备 单次法者用18～20号3～4厘米长、短斜口注射针。导管法者需16号带针芯的穿刺针和导管各一。余同硬膜外麻醉。

【操作方法】

一、体位 可取俯卧、骨盆垫高位；也可取侧卧位，髋关节尽量屈向腹部。

二、骶裂孔定位 详前述。

三、消毒 必须严格，以预防骶管腔污染，铺无菌巾。

四、穿刺 于骶裂孔正中点作局麻皮内小丘，皮下不必注射麻药。将穿刺针先垂直刺进皮肤至皮下后，用针尖扪触骶尾韧带，在弹性感觉最强处刺透骶尾韧带，即有阻力消失的感觉。此时将针体向足方向倾倒45～30度角，顺势推进1～2厘米深，即示针尖已抵达骶管腔。进针要缓慢，遇骨壁时不宜用暴力，要退针少许，调整针体的倾斜度后再进针，否则易引起剧痛及出血。

五、鉴别 针在骶管腔内时，抽吸应无脑脊液；也无血液；注射空气及水时全无阻力；注药后局部皮下也无隆起。否则，均应视为穿刺未成功，需重新调整和穿刺。

六、注药 肯定针尖在骶管腔后，可将麻药作一次注入。注药过程中，如果于下肢或大腿出现异感，可进一步提示穿刺针位置正确。注药速度的快慢有调节麻醉平面的效果：肛门会阴区手术以每分钟6～7毫升的速度注入；下肢及下腹部手术，注药前将头位放低10度，以每分钟15～20毫升的速度注入。快速注药有时可引起眩晕、头痛，个别紧张病人甚至可出现短暂的精神症状或不合作。

七、导管法 导管置入骶管的深度以3厘米左右为宜，首次用药量同单次法，维持剂量只需首次量的1／2。

【注意事项】

一、严格无菌操作，预防骶管腔感染。

二、进针无需过深，最深以不超过髂后上棘联线的平面为限，以防发生全脊髓麻醉。

三、骶管腔穿刺出血者，原则上应放弃本麻醉，可改做腰段硬膜外麻醉。

四、骶裂孔存在一定比例的解剖畸形，事前要仔细辨认。