低钠血症

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《临床实用补液手册》第38页（2005字）

【概念】

低钠血症(hyponatremia)指血清钠浓度＜130mmol/L的状态，是临床上常见的电解质紊乱。当血清钠＜120mmol/L时，会出现明显的临床症状。

【病因】

1．高渗性低钠血症 见于高血糖症或过量应用甘露醇、甘油、山梨醇等大分子渗透性物质。由于血液中高渗性物质浓度增高，水进入细胞外液，形成高渗透、低血钠现象。此型患者血浆渗透压＞300mOsm/L，其总体水及钠均正常。

2．高血容量性低钠血症 见于充血性心力衰竭、肾病、肝硬化或急、慢性肾功能衰竭。减低的有效循环血量致使肾脏低灌注，在抗利尿激素极度分泌的情况下，肾脏最大限度重吸收钠，尿被高度浓缩，导致出现低钠血症。

3．低血容量性低钠 见于胃肠道丢失(呕吐、腹泻、肠瘘、大量出汗)、肾脏丢失(利尿剂、肾小管酸中毒、代谢性碱中毒)、肾上腺皮质功能不全、第三间隙丢失等。其特点是总体水及钠均减少。

4．稀释性低钠血症 见于抗利尿激素分泌异常综合征、水中毒(静脉补液过多)、糖皮质激素功能不全及甲状腺功能低下。其特点是总体水增加，但总体钠正常。

【诊断要点】

1．临床特点

(1)一般症状：当血钠低于130mmol/L时，即可出现乏力不适、食欲减退、恶心、呕吐等症状。

(2)神经系统症状：表现为表情淡漠、精神萎靡、易激惹；当血清钠浓度低于120mmol/L时，可出现头痛、嗜睡、反应迟钝、肌肉抽搐等；血钠低于115mmol/L时，常出现惊厥、昏迷等严重症状。慢性低钠血症可出现轻度偏瘫、共济失调和巴彬斯基征阳性。

(3)心血管系统症状：表现为心音低钝、血压降低、循环不良，甚至休克。

(4)运动系统症状：少数患者表现为肌痉挛、肌张力低下。

2．实验室检查

(1)血清钠＜130mmol/L。

(2)尿钠浓度＞20mmol/L说明内源性肾小管受损或高血容量的反应。尿钠浓度＜10mmol/L提示肾调节钠的能力正常和有效循环血量不足。

【治疗原则】

积极治疗病因。轻症患者缓慢纠正低钠状态(24～48h内)。重症患者(血清钠＜120mmol/L)应快速提高血清钠浓度(≥125mmol/L)，而后根据情况给予相应的晶体或胶体液纠正有效循环血量不足及低钠血症。

【补液及治疗】

1．对于有明显神经系统症状或血清钠浓度低于120mmol/L的患者 不论病因为何，可按3%氯化钠溶液每公斤体重12ml提高血清钠10mmol/L计算，用高张盐溶液使血钠升高到125mmol/L，需在4h内补完，并监测血钠变化。亦可按照下列公式计算，所需钠量(mmol)=(130-测得血钠值)×体重(kg)×0．6，一般先给计算量的一半，另一半酌情补充。

2．当血清钠浓度纠正到安全范围(≥125mmol/L)时 下一步治疗应根据细胞外血液容量分类采取相应措施。

(1)低血容量性低钠：有脱水表现，可按低渗性脱水治疗，先给等张液扩容，用0．9%生理盐水或2∶1液，然后补1/2张液，一般不再给高张盐溶液。

(2)正常血容量性低钠：有效的治疗是限制液量，一般病例可限制在正常生理需要量的50%～75%，重型患者严格限水，每日液体入量等于不显性失水加前1d的尿量。严重水中毒者迅速升高血钠，呋塞米每次1mg/kg，静脉输入，必要时6h用1次，然后静脉补高张盐溶液。

(3)高血容量性低钠：限制水和钠的入量，一般不通过补钠的方法升高血钠，采取限制饮食中钠盐的含量和应用利尿剂可能有效。严重病例伴有肾衰时，可行透析疗法。