昏迷

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第585页（1469字）

昏迷(coma)是程度极深的神志不清，对各种刺激失去任何有意识的反应，为中枢神经系统直接或间接受损害的结果，是一种危重的临床表现。浅昏迷(或称半昏迷、昏沉)时，患儿对周围光、声的反应消失，意识丧失，对强刺激(如压迫眶上缘)有痛苦表情或防御性动作，部分浅或深反射仍可存在，有时可有无目的的四肢舞动或谵语，腱反射亢进(由于大脑皮层受抑制，皮层下中枢功能被释放所致)，呼吸、脉搏、血压等生命体征一般无明显改变，中度昏迷时，对周围事物和各种刺激均无反应，生命征有变化，角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，肌张力下降，对强疼痛刺激无反应，大小便潴留或失禁。深昏迷时患儿全身肌肉松弛，生命征紊乱，各种反射均消失，瞳孔多扩大，对疼痛刺激无反应，大小便失禁。

【病因】

儿科接诊昏迷患儿时应详细询问病史，重点检查项目包括测体温、脉搏、血压、观察呼吸状态，检查皮肤、头颅、脑膜刺激征、眼球运动、瞳孔大小和对光反应、体位和运动功能、对刺激的反应、生理和病理反射、眼底检查(不用扩瞳剂以免影响病情观察)。实验室检查包括血糖、血清电解质、血气分析、尿素氮、肝功能、毒物分析、脑脊液检查等。小儿时期引起昏迷的常见疾病大致可分下列4类。

1．急性感染性疾病 最常见。除昏迷外，常伴有不同程度的发热。起病多较急骤，以神志不同改变为先驱，如烦躁不安、嗜睡、昏睡、谵语、惊厥等；有时出现喷射性呕吐、头痛、头晕等。体检可有意识障碍和脑膜刺激征。血象可见白细胞增多等。脑脊液检查可助诊断。常见的急性中枢神经系统感染性疾病有流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、乙型脑炎、其他各种脑炎和脑脓肿。常见急性全身感染并发中毒性脑病者，有败血症、肺炎、中毒性菌痢等。传染病后脑炎多见于麻疹、流行性腮腺炎、百日咳等。瑞氏综合征是主要累及肝、脑、肾并易发生昏迷的全身性疾病，往往发生于病毒感染之后。

2．非感染性中枢神经系统疾病 昏迷程度轻重和急缓不一，多不伴体温升高。昏迷亦常伴有脑膜刺激征或其他神经系统症状，如头痛、呕吐、共济失调、惊厥、肢体运动功能障碍等。可结合发病年龄、起病经过等病史或其他伴随症状考虑诊断。常见有以下疾病：新生儿颅内出血、新生儿核黄疸、颅脑外伤、先天性凝血因子缺乏引起颅内出血、高血压脑病(由于急性肾炎、先天性肾动脉狭窄等引起)、脑血管畸形出血、脑疝、晚期脑肿瘤、癫痫持续状态后昏迷等。

3．中枢神经系统中毒或意外 毒物可直接作用于中枢神经系统，引起大脑皮层过度抑制(如镇静药或麻醉药中毒)，也可引起细胞内窒息而使大脑皮层发生功能障碍(如肠源性发绀、一氧化碳中毒，苦杏仁中毒、铅中毒、有机磷农药中毒)。意外事故如触电、溺水、颅脑外伤等可直接损害颅脑神经组织，引起昏迷。

4．内分泌和代谢障碍性疾病 可因体内异常代谢产物、水电解质和酸碱度失衡以致中枢神经组织受损。除有呕吐、惊厥、昏迷等症状外，多不伴有脑膜刺激征，但应有原发病的症状。常见疾病包括低血糖、肝性脑病(肝昏迷、肝豆状核变性)、肾脏疾病(尿毒症)、肺性脑病(二氧化碳麻醉)、糖尿病昏迷(酮症酸中毒)、代谢性酸中毒、水中毒、低钠血症等。