子宫内膜异位症

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第82页（3672字）

异位的子宫内膜局限在卵巢，子宫骶骨韧带、内生殖器官及其邻近器官的腹膜面，故临床上常称盆腔子宫内膜异位症。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状

1)痛经 其特点为继发性进行性加重，尤其在经期前及行经时有难以忍受的疼痛，且多位于小腹两侧，腰骶部疼痛，性交痛，排便痛或肛门坠胀感。

2)月经失调 经量多或经期延长，少数出现点滴出血。

3)不孕 子宫内膜异位症患者约有30%～40%不孕。

4)性交痛 约有30%～40%，常表现为深部性交痛，经前尤甚。

5)急性腹痛 多发生在经期，囊肿破裂或继发感染则导致急腹症。

6)肠道及泌尿道症状 异位病灶累及直肠膀胱及输尿管时，可出现排尿困难、坠胀痛、尿急、尿痛及血尿，以月经前及经期中加重。

7)发热 常发生在经后多为低热。

(2)体征 妇科检查：子宫后倾、固定。在后穹隆和子宫后壁峡部区域可触及大小不等的结节状突起，触痛明显。异位在卵巢时常可触及一侧或双侧盆腔固定性囊性肿块。

(3)病理诊断 镜下可见到子宫内膜腺体、内膜间质、含铁血黄素及巨噬细胞。

2．辅助检查

(1)B超 通过腹部或阴道B超了解子宫内膜异位囊肿位置、大小、形状、偶能发现盆腔检查时未能查及之肿块。

(2)腹腔镜 目前诊断内异症的必要步骤是腹腔镜直观检查法。直接观察到紫蓝色、棕褐色及出血性病损，斑片状或火焰状等。尤其对B超妇科检查无阳性发现的不育或腹痛，更是惟一手段。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜或剖腹探察下方可确定。然而，由于内异症种植灶色泽的多样性，对于无色素病损的内异症诊断存在困难，可以考虑应用热内凝含铁血黄素效应，简称热-色试验(HCT)。HCT阳性可以对90%以上的内异症无色素病损(包括腹膜充血、环状腹膜缺损、半透明水泡样突起赘生、白色斑块外观正常)进行诊断。

(3)血CA-125值可升高，PG、巨噬细胞、抗子宫内膜抗体等均可协助诊断和估计疗效。

3．临床分期 1985年美国生殖学会(AFS)的子宫内膜异位症分期法较为简单、明确，有利于评估病情的严重程度及帮助选择治疗方案。修正的AFS分期法见表1．8．1。

表1．8．1 子宫内膜异位症的分期(修正的AFS分期法)

注 若输卵管伞端全部包入应改为16分

此分期法将内膜异位症分为四期：

Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(轻型)：6～15分；Ⅲ期(中期)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分。

4．鉴别诊断 本病应与盆腔炎性肿块、卵巢肿瘤、子宫肌瘤以及直肠癌相鉴别。

【治疗】

1．非手术疗法

(1)对症治疗 剧痛时可给消炎痛栓剂肛塞或口服解痛药。

(2)合成孕激素

1)高效孕酮周期疗法 炔诺酮(妇康片)2．5mg或甲地孕酮(妇宁片)4mg，于月经第6天开始口服，每晚1次，共服20～22d为一周期，连续服用3～6个周期。

2)假孕疗法 月经第6天服用炔诺酮(或甲地孕酮)2．5mg，每日1次，口服，每周增加2．5mg至第4周增加至10mg，每日1次口服，持续6～10个月，如发生突破性出血，可加服炔雌醇0．005～0．01mg或乙芪酚0．5mg，每日1次。

(3)雄激素 甲基睾丸素5mg，每日2次，月经第10天开始共服15d，或丙酸睾丸酮25mg，每周2次肌注，每月总量不超过300mg，连续3～6月，可缓解症状。

(4)诱导假绝经 丹那唑(Danazol)，常用量口服400～800mg，持续服用6个月，70%～80%患者症状缓解，停药数周恢复排卵，40%～50%不孕患者因此而怀孕。

Danazol主要在肝脏代谢，故急慢性肝功能有损者不宜用。

(5)18-甲基烯炔诺酮(内美通)具双重作用机制，即减少下丘脑垂体轴的促性腺激素分泌，抑制子宫内膜及异位病灶生长。并直接作用于异位病灶细胞，使之萎缩退化。常用量为每周2次，每次1粒胶囊(2．5mg)。连续服用6个月，但价格较贵。

(6)三苯氧胺(TMX) 是一种非类固醇的抗雌激素复合物，但它也有轻微雌激素样作用，可抑制子宫内膜异位症病灶。用法：10mg，每日2次，口服，3～6个月为一疗程。但长期应用TMX常伴潜在妇科并发症和其他不良反应，如恶心、呕吐、子宫出血、血小板下降等，须引起重视。长期应用由于其轻微雌激素作用，应加强随访，注意子宫内膜过度增厚。

(7)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 抑制LH及FSH，使异位内膜萎缩。但长期用药，会引起骨质疏松现象，每月1次，一般不超过6针，必要时添加(Add-Back)雌激素治疗。

常用：

1)那非利400μg，滴鼻，每日2次，共6个月。

2)曲普瑞林(达菲林)3．75mg、亮丙瑞林3．75mg或诺雷德3．6mg，每月1次皮下注射。

2．手术疗法 是治疗子宫内膜异位症的主要措施。

(1)保守性手术 适用于年轻不育患者，术中尽量切除可见病灶，但保留生育功能。

1)腹腔镜 通过腹腔镜检查，既可明确诊断，又可借以松解盆腔内轻度粘连，电灼较小的病灶，并通过镜管附属针头抽出子宫内膜囊肿内容物，行囊肿剥离术。

2)剖腹保守术 其范围包括分离盆腔内的粘连，用电灼法或手术刀剜除盆腔可见表浅病灶，然后将子宫悬吊，如发现卵巢内膜囊肿可将囊肿剜出，尽可能保留正常的卵巢组织。

(2)半根治手术 对35岁左右，病灶范围广泛，无需或无法保留生育功能者，行盆腔病灶清除，子宫全切，保留少许正常的卵巢组织。

(3)根治手术 适用于45岁以上已近绝经期妇女，已经药物治疗、保守性手术治疗无效，病灶范围仍广，且临床症状明显加剧者，应作全子宫双附件切除术。对手术难度大，需根治，可用GnRHa3～6个月后再作根治手术。

(4)放射治疗 对症状严重，经各种治疗无效，或有手术反指征者可考虑放射治疗，破坏卵巢功能。

3．预防

(1)防止子宫内膜种植 在作诊刮扩宫颈时，勿使扩张器在颈管内来回进出，以防宫腔内压增高，使内膜残片挤入输卵管；输卵管通气、通液、造影手术时，压力不宜过高；子宫切开时，宜将切口四周垫纱布，以防止内膜进入腹腔。

(2)经血引流不畅时，应及时采取措施。

(3)高度后屈子宫无粘连者，应适当纠正。