糖尿病高渗性昏迷

出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《临床急症手册（修订本）》第47页（1464字）

糖尿病高渗性昏迷，即糖尿病高渗性非酮症昏迷(HNDC)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于60岁以上的轻症糖尿病患者，亦可见于少数幼年轻症糖尿病或非糖尿病患者。可由于感染、胃肠功能紊乱、呕吐、腹泻、脱水、应激等因素诱发。患者由于感染等因素引起血糖明显升高，再加上胃肠功能紊乱、呕吐、腹泻、脱水等引起血浆渗透压明显增高，脑细胞脱水表现为突出的神经精神症状。本病较酮症酸中毒少见，但死亡率较高，达40%以上。

一、临床表现

(1)起病一般比较缓慢，开始有多饮、多尿、乏力、食欲减退、恶心、呕吐等症状，渐出现脱水症，如舌干唇裂、皮肤弹性差、血压下降、心跳加速，以及突出的神经精神症状，如幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫癎样抽搐等，数天后可昏迷。

(2)极度高血糖常高于33．3mmol／L，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

(3)血浆渗透压显着增高，达330mmol／L以上，血钠升高达145mmol／L以上。

二、急救与护理

本症病情危重，并发症多，病死率高，故强调早诊断，早治疗，抢救及时，护理得当。

(1)建立方便牢固的输液通路，以确保补液及时和畅通无阻。常用静脉留置针，保证补液和药物应用。一般建立双通路，一路补充液体，一路应用胰岛素。

(2)补液：主张先用生理盐水，可先输入1000～2000ml等渗氯化钠溶液，以便较快扩张微循环补充血容量，纠正休克，待休克纠正后若血浆渗透压＞350mmol／L，血钠＞155mmol／L，考虑输0．45%氯化钠液，当血浆渗透压降至330mmol／L时再输生理盐水。输液速度须视全身及心血管、脑血管情况，尿量及有关的血化验指标而及时调整，防止因输液过多、过速而发生脑水肿、肺水肿等并发症。

(3)胰岛素：静脉注射胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每千克体重0．1U的速度静脉滴注胰岛素，注意高血糖是维护患者血容量的重要因素，血糖不能降得过快，血糖降至16．7mmol／L时，开始输入5%葡萄糖溶液并加入胰岛素(每3～4g葡萄糖加1U胰岛素)。

(4)补充钾盐，应根据每小时尿量而定，密切观察每小时尿量，调整补钾速度。若低钙、低镁，可酌情给予补充葡萄糖酸钙、硫酸镁等。

(5)监测呼吸、脉搏、血压和神志变化，密切注意有无脑水肿的发生。在纠正脱水与休克过程中，脑细胞易从脱水状态转为水肿状态。患者可一直处于昏迷状态不醒，或稍有好转后又陷入昏迷。密切观察可及早发现，停止输入低渗水，采用脱水剂和地塞米松纠正。

(6)观察是否有输液过量的问题，即观察尿色、尿相对密度及尿量，如患者咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快，特别是在昏迷好转的过程中若出现上述症状，提示输液过量。尿色变粉红，提示输低渗盐水过量，发生部分溶血，应立即停止输液，通知医师给予相应的处理。